基于循證的ICU危重患者譫妄預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)

張 偉，江海嬌，袁莉萍，李坤坤，魯衛(wèi)華，吳允東，曹迎亞，柳 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

譫妄是一種急性腦功能障礙疾病，是ICU患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一[1]。由于ICU患者病情嚴(yán)重，機(jī)械通氣、大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用以及身體約束等高強(qiáng)度治療容易導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄[2]，研究表明，ICU患者譫妄的發(fā)生率為40%～80%[3-4]。譫妄會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間并導(dǎo)致病死率增加等不良臨床結(jié)局[5-6]，部分患者甚至出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙、日?；顒?dòng)受損以及生活質(zhì)量下降等長(zhǎng)期不良后果[7]。因此，如何預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄需要醫(yī)務(wù)人員的探討與研究。然而，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)危重患者譫妄的處理方法大多基于醫(yī)院現(xiàn)存的制度及流程，對(duì)于重癥患者譫妄的管理需進(jìn)一步規(guī)范及改進(jìn)，并優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，改善患者的預(yù)后[8]。因此，本研究旨在總結(jié)出ICU患者譫妄預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期譫妄篩查及干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立根據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)循證合作中心的PIPOST (Population,Intervention,Professional,Outcome,Setting,Type of evidence)原則確定循證問(wèn)題，P(證據(jù)應(yīng)用人群)：ICU危重患者；I(干預(yù)措施)：基于最佳證據(jù)的ICU患者譫妄早期篩查與干預(yù)；P(實(shí)施者)：ICU醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師；O(結(jié)局)：CAM-ICU評(píng)分、譫妄發(fā)生率以及護(hù)士對(duì)最佳證據(jù)知曉率等；S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所)：ICU；T(證據(jù)資源的類型)：臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、專家共識(shí)及相關(guān)原始研究。

1.2 檢索策略以“危重患者、重癥患者、重癥監(jiān)護(hù)室、譫妄、預(yù)防、護(hù)理、管理”等為中文關(guān)鍵詞，以“critically ill patients、intensive care patients、intensive care unit、ICU、delirium、prevention、interventionmanagement、treatment”等為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)金字塔模型系統(tǒng)檢索JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、PuMed、Embase、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、NICE、BMJ最佳臨床實(shí)踐、SCCM及ACCM，獲取有關(guān)預(yù)防和管理ICU患者譫妄的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Reviews,SR)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及隨機(jī)對(duì)照研究(Randomized Controlled Trial,RCT)，并對(duì)文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)也進(jìn)行檢索，總結(jié)最佳證據(jù)。檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2020年12月。以PubMed為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象成年危重患者；(2)研究?jī)?nèi)容為危重患者譫妄的預(yù)防、管理及干預(yù)；研究類型包括指南、SR及RCT；(3)研究主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為譫妄發(fā)生率；(4)文獻(xiàn)語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非完整性指南或指南解讀性文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理理論與實(shí)踐培訓(xùn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)兩者出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，咨詢組內(nèi)第三名成員意見(jiàn)，最終確定文獻(xiàn)質(zhì)量。(1)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用AGREE量表(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)[9]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。(2)SR質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估量表(Assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[10]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表共有11個(gè)條目，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為是、否、不清楚及未采用4種。(3)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具共有13個(gè)條目，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為是、否、不清楚和不適用4種。(4)證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)：采用英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)匯總的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的等級(jí)及推薦強(qiáng)度。

1.5 證據(jù)適用性評(píng)價(jià)本研究邀請(qǐng)14名危重癥及康復(fù)治療領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)定人員，其中ICU醫(yī)生3名(碩士2名，博士1名；主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名)，護(hù)士10名(碩士2名，本科8名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師3名(其中包括心肺康復(fù)治療?？谱o(hù)士1名)以及康復(fù)治療師1名，工作年限為6～24(12.93±6.66)年。專家評(píng)定人員依據(jù)FAME(Feasibility,Appropriateness,Meaningfulness,Effectiveness,FAME)[12]評(píng)價(jià)原則，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分極不適用(1分)、不適用(2分)、較為適用(3分)、適用(4分)、非常適用(5分)，對(duì)每項(xiàng)證據(jù)的適用性及可行性進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況本研究檢索獲得文獻(xiàn)1769篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余480篇，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)篩選最終納入15篇文獻(xiàn)，其中包括5篇指南，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，7篇RCT，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2，納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 SR質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4續(xù)表

2.2 納入的最佳證據(jù)本研究初步共納入17條最佳證據(jù)，經(jīng)專家評(píng)定后增加3個(gè)條目，修改6個(gè)條目，最終確定5個(gè)部分，包括譫妄評(píng)估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、身體約束、非藥物干預(yù)以及早期康復(fù)鍛煉，共20項(xiàng)最佳證據(jù)，其中11項(xiàng)證據(jù)為A級(jí)推薦、9項(xiàng)為B級(jí)推薦。所有條目專家評(píng)分為4～5(4.44±0.51)分，見(jiàn)表5。

表5 ICU患者譫妄預(yù)防及管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 譫妄評(píng)估早期的譫妄評(píng)估是預(yù)防譫妄的重要基礎(chǔ)，本研究中譫妄評(píng)估的最佳證據(jù)來(lái)源于ACCM《重癥監(jiān)護(hù)病房成年患者疼痛，躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》[13]以及NICE《譫妄的診斷，預(yù)防和管理指南》[15]，指南提出在重癥監(jiān)護(hù)室或手術(shù)后的恢復(fù)期，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并具有診斷譫妄能力的醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)使用CAM-ICU評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。如果難以區(qū)分譫妄、癡呆或癡呆與譫妄并存者，則應(yīng)先按譫妄進(jìn)行治療。研究表明，ICU患者譫妄的發(fā)生率較高，而醫(yī)務(wù)人員往往較少重視譫妄給患者帶來(lái)的不利影響，不利于改善患者的預(yù)后。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員積極參與危重患者譫妄治療及管理的培訓(xùn)，提高譫妄預(yù)防的意識(shí)，并根據(jù)循證證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，使用譫妄預(yù)測(cè)模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，盡早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)制定并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可以有效避免和減少譫妄的發(fā)生。

3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的證據(jù)來(lái)自于2篇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南[16-17]、1篇SR[18]以及2篇RCT[19-20]。指南提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)考慮危重患者鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥，并慎重地使用鎮(zhèn)靜藥物。即使患者需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜，也應(yīng)讓患者保持清醒、警覺(jué)以及無(wú)痛狀態(tài)，保證患者能夠參與其治療和康復(fù)的過(guò)程，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜給患者的臨床結(jié)局造成負(fù)面影響。Vincent等[28]于2016年提出舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care, eCASH)，是目前較為推薦的危重患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式。研究表明，eCASH策略對(duì)預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄及改善患者預(yù)后具有重要作用[29]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛及淺鎮(zhèn)靜原則，在患者入ICU后、麻醉蘇醒后以及拔除氣管插管后及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，若CPOT≥3分，則予以舒芬太尼靜脈泵入，每2 h進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量與泵速，保證患者處于無(wú)痛狀態(tài)。此外，患者在術(shù)后蘇醒過(guò)程中或疾病治療期間出現(xiàn)明顯躁動(dòng)時(shí)，優(yōu)先選擇右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，避免選擇苯二氮卓類藥物或非典型性抗精神病藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜遵循序慣性原則，首先以小劑量、低速度靜脈泵入，護(hù)理人員采用RASS評(píng)分每2 h評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度一次，根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，保持患者白天RASS評(píng)分在-1～0分之間，患者處于安靜或輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，晚夜間RASS評(píng)分在-2～0分之間，患者處于輕度或中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免深度鎮(zhèn)靜，保證患者能夠隨時(shí)被喚醒。此種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式能夠顯著減少危重患者譫妄的發(fā)生率，有效促進(jìn)患者的康復(fù)，改善其預(yù)后。

3.3 身體約束目前，約束已被納入護(hù)理敏感指標(biāo)，不當(dāng)?shù)纳眢w約束會(huì)給患者生理及心理帶來(lái)嚴(yán)重的傷害。本研究中經(jīng)過(guò)專家評(píng)定后，考慮認(rèn)為需增加約束對(duì)ICU患者譫妄影響的證據(jù)。因此，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)此類研究進(jìn)行檢索分析后，納入3項(xiàng)證據(jù)，來(lái)自于1篇RCT[21]，其研究表明個(gè)性化約束能夠降低ICU患者譫妄發(fā)生率?；颊呷隝CU后及麻醉清醒后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)肌力及意識(shí)狀況確定約束等級(jí)，并選擇合適的約束工具，在每班交接時(shí)重新進(jìn)行約束評(píng)估并確定約束等級(jí)。若患者雙上肢或一側(cè)上肢肌力≥3級(jí)為一級(jí)約束，僅需使用約束帶約束上肢；若一側(cè)或?qū)?cè)上、下肢肌力≥3級(jí)為二級(jí)約束，上下肢均應(yīng)約束；若四肢肌力均≥3級(jí)為三級(jí)約束，應(yīng)約束四肢，必要時(shí)進(jìn)行胸部約束，防止患者坐起。此外，護(hù)理人員應(yīng)每2 h放松約束一次，并觀察患者末梢循環(huán)情況，保證患者安全。然而，由于該部分證據(jù)有限，需要更多RCT進(jìn)一步驗(yàn)證臨床干預(yù)效果。

3.4 非藥物干預(yù)多項(xiàng)證據(jù)表明非藥物治療措施對(duì)于減少譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間是有效的，家屬參與治療、睡眠管理以及認(rèn)知訓(xùn)練等在預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生中起到重要作用。本研究中非藥物干預(yù)的證據(jù)來(lái)自于1篇指南[16]，2篇RCT[26-27]。指南建議在所有ICU患者中保持晝夜節(jié)律，可以使用非藥理學(xué)方法，例如，改善環(huán)境條件，控制光燈和噪音，將夜間的干預(yù)措施減至最少，提高患者夜間睡眠質(zhì)量，有利于改善患者的認(rèn)知。馬紅等[26]研究顯示，通過(guò)家屬協(xié)作進(jìn)行三階段護(hù)理，包括個(gè)性化評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素、根據(jù)患者情緒進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)以及給予患者獎(jiǎng)勵(lì)，維持患者心理穩(wěn)定性，這種以患者為主體、護(hù)士指導(dǎo)、家屬參與的干預(yù)方式能有效預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生。這與Mitchell等[27]研究結(jié)果類似，其要求護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行宣教，并解釋干預(yù)措施內(nèi)容，要求家屬在探視時(shí)至少每天進(jìn)行一次干預(yù)，包括：(1)讓患者寫(xiě)下當(dāng)天醫(yī)生或護(hù)士的名字，以及日常的護(hù)理計(jì)劃，以提高患者的記憶力；(2)盡量讓患者床邊區(qū)域擺設(shè)與家里類似，使患者適應(yīng)周圍的環(huán)境；(3)讓家屬參與治療，給予患者重要的家庭照片，并討論目前家庭生活事件等活動(dòng)來(lái)刺激患者的認(rèn)知。結(jié)果表明，家庭干預(yù)能夠改善患者的認(rèn)知，減少譫妄的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。然而，國(guó)內(nèi)可能受到醫(yī)院探視制度以及患者病情等客觀原因的影響，家庭干預(yù)的實(shí)施會(huì)受到一定的限制，但護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷，盡量滿足患者的需求，鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行交流，緩解患者焦慮及恐懼等不良情緒。

3.5 早期康復(fù)鍛煉早期康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)來(lái)自于2篇RCT[22-23]和2篇SR[24-25]。江麗玲等[24]納入6項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明早期活動(dòng)能夠有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率及病死率，并能縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間，與姚麗等[25]研究結(jié)果一致。權(quán)明桃等[23]通過(guò)讓患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、拉彈力帶以及踩腳踏車等早期運(yùn)動(dòng)，有效減少了患者譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間。俞萍等[22]研究也得出了類似的結(jié)果，其在早期活動(dòng)的基礎(chǔ)上還增加了作業(yè)療法，即讓患者洗臉、梳頭以及穿脫衣服等，提高了患者的肌力以及生活自理能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)規(guī)范地評(píng)估患者病情，根據(jù)循證證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定早期康復(fù)鍛煉方案，嚴(yán)格按照早期康復(fù)活動(dòng)實(shí)施的安全標(biāo)準(zhǔn)及停止標(biāo)準(zhǔn)為患者開(kāi)展康復(fù)鍛煉，團(tuán)隊(duì)成員全程參與，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)康復(fù)鍛煉的過(guò)程，促進(jìn)患者預(yù)后的同時(shí)避免患者受到二次傷害。然而，由于醫(yī)療資源有限，且康復(fù)鍛煉需要專業(yè)的康復(fù)師，目前臨床上對(duì)于開(kāi)展危重患者早期康復(fù)鍛煉可能會(huì)受到一定阻礙，如何順利開(kāi)展早期康復(fù)鍛煉仍需進(jìn)一步探索。

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索ICU譫妄預(yù)防、管理及干預(yù)的相關(guān)指南與文獻(xiàn)，綜合并提煉出最佳證據(jù)，并進(jìn)行了嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)，從譫妄評(píng)估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略、身體約束、非藥物干預(yù)以及早期康復(fù)鍛煉幾個(gè)方面進(jìn)行匯總，可以作為臨床護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)。然而，由于不同國(guó)家、地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療水平不同，可能會(huì)導(dǎo)致證據(jù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程中存在一定障礙，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合試點(diǎn)科室的臨床情境、患者的意愿以及專業(yè)人員的判斷進(jìn)行最佳證據(jù)應(yīng)用，通過(guò)分析證據(jù)應(yīng)用期間的障礙因素并制訂解決方案，從而有效地促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，最終達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。此外，對(duì)于證據(jù)應(yīng)用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行臨床質(zhì)量審查，評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的效果，對(duì)于審查結(jié)果未達(dá)到理想狀態(tài)的部分，應(yīng)分析原因制定新的審查標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行下一輪的審查，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。