重癥膿毒性休克并發肝損傷患者預后的相關危險因素分析

陳林祥，陸 愷

（鹽城市大豐人民醫院重癥醫學科，江蘇 鹽城 224199）

膿毒性休克又被稱為感染性休克，是由微生物及其毒素等產物感染所致，若感染沒有及時控制，將引起患者全身性炎癥反應，進一步導致患者機體器官功能障礙、各組織灌注不足以及出現難以糾正的低血壓現象，并逐步發展為重癥膿毒性休克階段。肝損傷為膿毒性休克的常見并發癥，其可發生于膿毒癥的任何階段，常有較高的致死率。相關研究表明，重癥膿毒性休克患者肝功能障礙的發生與肝損傷程度具有較大關聯，且肝損傷越嚴重可加重機體損耗，進而影響患者的預后效果[1-2]。因此，對于重癥膿毒性休克并發肝損傷患者的預后效果成為臨床關注的重點，本文旨在探討重癥膿毒性休克并發肝損傷患者預后的相關危險因素，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市大豐人民醫院2016年8月至2020年5月收治的60例重癥膿毒性休克并發肝損傷患者的臨床資料，對其基本資料進行分析，根據重癥膿毒性休克并發肝損傷患者生存情況分為存活組（40例）和死亡組（20例）。診斷標準：參照《醫院感染診斷標準（試行）》[3]中關于重癥膿毒性休克的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；參與本研究的膿毒癥患者序貫器官功能衰竭評估（SOFA）評分≥?2分、血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥?65 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）、血乳酸水平>2 mmoL/L；肝功能相關指標明顯升高，至少有兩項高于正常水平的2倍，且谷丙轉氨酶（ALT）升高定義為>80 U/L、總膽紅素（TBiL）升高定義為 > 34.1 μmol/L者等。排除標準：非膿毒性原因引起的肝部疾病患者；合并嚴重腦血管疾病或惡性腫瘤患者；臨床資料不完整者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對收集的60例重癥膿毒性休克并發肝損傷患者進行調查，采集患者基線資料：包括年齡、性別、急性生理學和慢性疾病分類系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分[4]、SOFA評分[5]、住急診重癥監護室（EICU）時間、機械通氣時間、肝損傷持續時間（肝指標水平恢復正常的時間），白細胞計數（采取患者靜脈血2mL，采用血細胞分析儀檢測白細胞計數水平），肝損傷程度[肝損傷程度判斷標準：ALT/ALT正常值上限 > 5或TBiL/TBiL常值上限 > 3為重度，3 < ALT/ALT正常值上限 ≤?5或2 < TBiL/TBiL正常值上限 ≤?3為中度]，采用床旁超聲儀進行檢測肝動脈峰值流速（HAPSV）、肝動脈平均流速（HAVmean）及肝動脈阻力指數（HARI）、門靜脈最大血流速度（PVVmax）、門靜脈平均血流速度（PVVmean）、門靜脈充盈指數（PVCI）等；其中APACHEⅡ評分，總分為71分，分值越高，提示院內死亡率越高；SOFA評分，總分24分，分值越高，提示患者預后越差。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者的臨床資料進行單因素分析。②將單因素分析中差異具有統計學意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸分析模型，篩選獨立危險因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料與計數資料分別以(±s)及[ 例(%)]表示，分別采用t及χ2檢驗，不符合正態分布者以中位數和第25, 75百分位數[M(P25， P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗，危險因素篩選采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，存活組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分及HARI、重度肝損傷患者占比均低于死亡組，而存活組中度肝損傷患者占比與HAVmean均高于死亡組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表 1。

表1 重癥膿毒性休克并發肝損傷患者預后的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以重癥膿毒性休克并發肝損傷患者不良預后為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，APACHEⅡ評分與SOFA評分升高、肝損傷程度加重、HARI增大、HAVmean加快均為重癥膿毒性休克并發肝損傷患者不良預后的危險因素，差異均具有統計學意義（OR= 4.433、3.007、19.886、2.801、2.773，均P< 0.05），見表 2。

表2 重癥膿毒性休克并發肝損傷患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥膿毒性休克發病機制主要由微生物及其毒素、胞壁產物等進入血液循環引起各組織器官功能障礙，導致血流灌注不足以及心排血量減少，而肝損傷是由于膿毒性休克引發機體炎癥反應，可使毛細膽管周圍肝細胞炎性水腫，并引發不良預后。因此確定重癥膿毒性休克并發肝損傷患者不良預后的相關危險因素，從而給予及時有效的預防、治療措施已成為臨床研究的重點[6]。

本研究結果顯示，存活組患者中APACHEⅡ評分、SOFA評分、重度肝損傷患者占比及HARI均低于死亡組，而中度肝損傷患者占比、HAVmean均高于死亡組，與王寶權等[7]研究結果相符。分析其原因可能在于，APACHEⅡ評分主要包括記性生理評分（APS）、年齡及慢性健康狀況3項，其分值高低與住院死亡率相關，分值越高，提示患者肝損傷程度越嚴重，且死亡率越高；SOFA評分與器官衰竭有關，當其評分每日改變 ≥?2分時，提示受感染患者的器官衰竭發生急性變化，進而通過其評分變化判斷患者的損傷程度，其評分越高，代表患者重癥膿毒性休克合并肝損傷不良預后越嚴重；HARI反映動脈收縮期與舒張期的血流速度變化梯度，其水平升高，表明膽道梗阻，提示肝臟部位發生水腫、急性排斥反應等不同程度的損傷，進而使肝組織發生炎性水腫，影響肝臟代謝；HAVmean反映肝動脈平均流速，當機體處于穩定狀態時，其水平可處于正常范圍內，膿毒癥休克患者常服用一些藥物導致血管收縮，肝動脈血流量下降，導致其水平降低且偏離正常值范圍，提示肝動脈流速下降，且易加重患者肝損傷程度，進而促進病情發展。重癥膿毒性休克發生時，可導致全身微循環衰竭，臟器灌注不足，肝動脈血流速度下降，導致門靜脈血流下降，進而引起不良預后[8-10]。

綜上，APACHEⅡ評分與SOFA評分升高，肝損傷程度加重、HARI增大，HAVmean加快均為重癥膿毒性休克并發肝損傷患者不良預后的危險因素，臨床需注意對其危險因素進行嚴密監測、有效防治，減少重癥膿毒性休克并發肝損傷患者不良預后的發生。