恢復(fù)期新冠肺炎肺部影像學(xué)改變及傳染性隨訪觀察分析

李喬 張亞 莊亞蕾 韓明鋒

【摘要】目的：了解新型冠狀病毒感染的肺炎恢復(fù)期患者肺部影像學(xué)改變及傳染性情況。方法：回顧性分析 2020 年1月末至 2020 年 3月在阜陽市第二人民醫(yī)院住院診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30 例，對患者4次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）肺部CT檢查予以評分;觀察患者4次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況;觀察出院時、出院2周、出院4周，Cov-IgM/IgG抗體檢查結(jié)果，并對以上數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果：恢復(fù)期新型冠狀病毒肺炎患者肺部出現(xiàn)肺纖維化的傾向，所有患者出院后核酸檢查4周內(nèi)均未出現(xiàn)陽性結(jié)果，93.33%患者出院4周后IgG抗體陽性。結(jié)論：對新冠肺炎患者盡早肺纖維化進行康復(fù)治療，提高肺功能，進一步對恢復(fù)期患者進行核酸、抗體進行檢測，密切觀察患者癥狀體征，為以后進一步研究奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;肺部CT;呼吸道分泌物核酸;Cov-IgM/IgG抗體

課題來源：阜陽市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控應(yīng)急科研攻關(guān)項目（項目編號：FK20202819）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。因其傳染性較強，國家衛(wèi)健委雖將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，但按照甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，雖然目前全球?qū)ζ渲委煕]有特效的藥物，但是通過全國各界共同努力，我國國內(nèi)的疫情得到了有效的控制，但是國外疫情不容樂觀，該病毒為新型病毒，患者出院后恢復(fù)期肺部影像學(xué)改變及病毒清除情況以及是否存在復(fù)發(fā)亦不清楚，本課題通過對出院的新冠病毒患者進行隨訪觀察，觀察新冠肺炎患者恢復(fù)期肺部影像學(xué)改變及傳染性情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

回顧性分析 2020 年1月末至2020年3月在阜陽市第二人民醫(yī)院住院臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30例，其中男性患者15 例， 女性患者15例，年齡在6-70歲之間，平均年齡為（33.97±13.83）歲，中位數(shù)年齡為32歲。所有觀察患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第七版）》診斷和出院標準的患者。

1.2方法：

將該30例患者進行出院后第2周、第4周進行觀察和隨訪，（1）觀察所有患者肺部CT檢查情況，并將患者四次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）肺部CT予以分析評分，具體評分方法：肺部CT評分標準：0分：無異常表現(xiàn)。1分：少許鈣化;肺大泡;實性小結(jié)節(jié);2分：廣泛肺氣腫;肺纖維化;肺惡性腫瘤;心臟增大，冠脈斑塊;3分：多發(fā)小結(jié)節(jié);沿支氣管血管束分布的小斑片灶;上葉尖后段或下葉背段胸膜下區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片灶，呈多葉段、多形態(tài)特征;樹芽征;4分：中心實變周圍磨玻璃密度影;單發(fā)或多發(fā)小斑片影或磨玻璃結(jié)節(jié)影，形態(tài)各異;單發(fā)葉段實變;5分：雙肺胸膜下區(qū)多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，邊界清楚;可短期（48h內(nèi)）演變成大片實變或者逐漸吸收、纖維化，伴有肺結(jié)構(gòu)變形，牽拉性支氣管擴張。（2）觀察患者呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況，記錄4 次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）核酸檢查結(jié)果（陰性、陽性）;（3）觀察患者Cov-IgM/IgG抗體檢查結(jié)果，記錄3次（出院時、出院2周、出院4周）抗體檢查結(jié)果（陰性、陽性）。并對以上數(shù)據(jù)進行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：

本研究所設(shè)數(shù)據(jù)使用SPSS20. 0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡用中位值及均值表示，CT積分以（`X±s）表示，其余采用頻數(shù)及百分率表示。

2. 結(jié)果：

見下表。

3.討論：

新型冠狀病毒主要是通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，COVID-19其主要侵犯呼吸系統(tǒng)，同時也對肝臟、消化道、胰腺、心臟等全身其他臟器造成損傷。通過肺部CT發(fā)現(xiàn)病灶主要累及雙肺，表現(xiàn)在單肺或雙肺多發(fā)斑片狀、片狀磨玻璃影，磨玻璃影。 黃潞等研究發(fā)現(xiàn)重型及危重型 COVID-19 患者胸部 CT 主要表現(xiàn)為雙肺肺段和（或）肺葉分布的多發(fā)斑片狀混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常彌漫分布于整個肺葉。詹曦等研究發(fā)現(xiàn)急性期時患者肺部CT多表現(xiàn)為類似于機化性肺炎樣改變，具體表現(xiàn)為多葉多段的磨玻璃影、斑片實變影，重癥患者肺部CT部分病變可見彌漫的磨玻璃影。通過對COVID-19死亡患者尸體進行病理檢查提示彌漫性肺泡損傷。研究發(fā)現(xiàn)痊愈期可見網(wǎng)格影和牽拉性支氣管擴張，即肺纖維化改變，部分患者表現(xiàn)為UIP樣改變，部分患者可見沿支氣管血管束分布的斑片實變影，胸膜不受累，即非特異性間質(zhì)性肺炎樣改變。通過分析這30例患者我們發(fā)現(xiàn)此次 COVID-19 患者胸部 CT 影像多部分呈現(xiàn)小斑片影、磨玻璃，到后期逐步出現(xiàn)肺部浸潤影、肺間質(zhì)改變等肺實質(zhì)纖維化的病理表現(xiàn)，影響肺功能，本次研究發(fā)現(xiàn)患者出院后、出院2周、出院4周，肺部纖維化傾向就有出現(xiàn)，從而影響患者肺功能，導(dǎo)致患者預(yù)后及生活質(zhì)量受到影響。由于新冠肺炎是一個全新的疾病，盡管我國疫情得到了有效的控制，但我們對其疾病的預(yù)后還不是很清楚，尤其對于其炎癥肺纖維化的病理生理轉(zhuǎn)歸方面更是缺乏經(jīng)驗，新冠病毒作為SARS病毒的同科，觀察發(fā)現(xiàn)SARS病毒感染康復(fù)患者出院后肺纖維化發(fā)生率 39 .29%，9 個月后肺纖維化發(fā)生率34 .92%; 12個月后肺纖維化發(fā)生率 37.84%。而新冠病毒導(dǎo)致的肺炎病程較SARS高，肺纖維化的發(fā)生風(fēng)險會增加。對于肺纖維化治療而言，通過有效終止病因、早期進行干預(yù)治療，纖維化逆轉(zhuǎn)可能性較大。通過中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)結(jié)合方法進行康復(fù)治療具有積極地意義。

在COVID-19的診斷符合以下三項中之一就可以明確診斷：①實時熒光定量PCR檢測病毒核酸陽性。②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。當前診斷COVID-19的金標準是檢測呼吸道樣品中的病毒RNA。但是，核酸擴增技術(shù)的靈敏度小于100%。假陰性可能會發(fā)生，特別是在使用鼻咽拭子時，因為采樣困難，病毒載量低的患者（尤其是在第8天或更晚出現(xiàn)的患者）和輕度病例中也可能出現(xiàn)假陰性。邱世香等研究發(fā)現(xiàn)患者首次核酸檢測結(jié)果陽性率僅為77.78%。通過分析本次數(shù)據(jù)核酸首次核酸陽性率63.33%，這些病例是通過肺部CT及IgM和IgG抗體等診斷進行確診的。因此對于高度懷疑的的病人，我們通過臨床診斷進行防控對減少疾控擴散具有較高的價值。對于核酸何時轉(zhuǎn)陰，學(xué)者研究[20]顯示普通型COVID-19患者的新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間（10.34±4.57）天，危重癥COVID-19患者新型冠狀病毒核酸陰時間均≥12d。本次觀察的30例患者符合這一數(shù)據(jù)，同時這30例患者在出院時、出院2周、出院4周進行核酸檢測，結(jié)果均為陰性，均未出現(xiàn)復(fù)陽現(xiàn)象。

COVID-19核酸檢測結(jié)果受到早期試劑盒質(zhì)量參差不齊、實驗室檢測條件、檢測人員素質(zhì)和樣本采集及運輸?shù)纫蛩赜绊?，但人體在感染病原體后，免疫系統(tǒng)受到激發(fā)會產(chǎn)生針對病原體抗原的特異性抗體，因此檢測患者血液中的特異性抗體也是一種常用的病原體快速診斷方法。 抗體檢測作為一種輔助的實驗室診斷工具，尤其臨床上高度斷疑似COVID-19的患者，這些患者的雖然核酸檢測結(jié)果為非陽性，但是臨床表現(xiàn)符合陽性患者的表現(xiàn)，這時候抗體的檢測具有積極地意義。IgM和IgG的陽性檢測抗體特異于COVID-19也被認為是用于確認COVID-19感染確定性證據(jù)。研究表明在感染的早期（從第0天到第3天）無法檢測到抗COVID-19特異性IgG和IgM抗體，從第4天起可檢測到抗COVID-19特異性IgM抗體，IgM抗體滴度隨時間增加，第20天左右達到最高值，然后逐步開始下降，IgM抗體檢查的陽性率僅為60%，發(fā)病后4周抗體水平顯著下降，IgM抗體反應(yīng)在疾病的第3周開始下降，而IgG抗體反應(yīng)持續(xù)存在并在COVID-19患者中得以維持。由于疫情的突發(fā)性，本次觀察數(shù)據(jù)患者入院時均未行IgM/IgG抗體檢測，通過觀察發(fā)現(xiàn)患者出院4周后IgM抗體陽性率16.67%，IgG抗體檢查結(jié)果陽性率為93.33%。本次研究數(shù)據(jù)同時發(fā)現(xiàn)一例患者出院時 IgG抗體陽性，出院2周及出院4周后隨訪IgG抗體均為陰性，這例病人對COVID-19患者是否終身免疫提出疑問，由于觀察時間及標本有限，不能進一步說明。

總結(jié)：通過對阜陽市住院患者30例新型冠狀病毒感染的肺炎患者恢復(fù)期相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我們對患者肺部CT逐步的變化、對患者出院4周內(nèi)后核酸及抗體檢查有了初步了解，由于本次觀察標本僅30例，觀察時間較短僅出院后4周，有些數(shù)據(jù)還要進一步觀察研究，在以后的研究中我們要進一步擴大觀察標本，延長觀測時間，加強對患者肺纖維化逆轉(zhuǎn)進行干預(yù)和治療研究。對患者加強隨訪，密切觀察患者恢復(fù)期的癥狀、體征，進一步對恢復(fù)期患者進行核酸、抗體進行檢測，了解遠期情況。同時加強中醫(yī)藥在恢復(fù)期患者的后期治療的研究，減少新型冠狀病毒致殘率，提高患者生活質(zhì)量的研究。

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生健康委.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[EB/OL]. [2020-03-04]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml

[2]陳友三，華夏影像診斷中心，新型冠狀病毒肺炎CT評分及應(yīng)用，https：//mp.weixin.qq.com/s/MzQ8ntL26umw2omap94m4w

[3]姚誠子，劉自珍，賀娜，馮鞏，郭菡，彌曼.新型冠狀病毒肺炎合并消化道、肝臟、胰腺多系統(tǒng)損傷研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2020，29（05）：490-494.

[4]李翠芝，李美瑜，甘露，張影，雷春亮.新型冠狀病毒肺炎患者合并心臟和肝臟損害的臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（09）：874-877.

[5]尹柯，邱太春，汪瓊，伍建林.2019新型冠狀病毒肺炎的臨床與CT表現(xiàn)[J].CT理論與應(yīng)用研究，2020，29（03）：281-287.

[6]黃璐，韓瑞，于朋鑫，王少康，夏黎明.新型冠狀病毒肺炎不同臨床分型間CT和臨床表現(xiàn)的相關(guān)性研究[J/OL].中華放射學(xué)雜志，2020（04）：300-301-302-303-304[2020-07-01].

[7]詹曦， 劉冰， 童朝暉. 新型冠狀病毒肺炎炎癥后肺纖維化的現(xiàn)狀與思考 [J/OL].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43?（2020-06-01）.http：//rs.yiigle.com/yufabiao/1198402.htm.

[8]姚小紅等.新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）三例遺體多部位穿刺組織病理學(xué)研究[J].中華病理學(xué)雜志，2020（05）：411-412-413-414-415-416-417.

[9]劉靚，王榮，屈磊，杜曉暉，黃煒.1例新型冠狀病毒肺炎治愈患者嚴重肺纖維化病例分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2020，26（02）：166-169.

[10]肖慧娟等.CT征象及動態(tài)變化對COVID-19疑似病例鑒別診斷的價值[J/OL].鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：1-5[2020-07-12].https：//doi.org/10.13705/j.issn.1671-6825.2020.03.021.

[11]王育琪，蘇彬，杜海科，楊震，何冰，常愛華，付維林，李增德，王世鑫.SARS患者出院康復(fù)后1年胸部CT動態(tài)變化[J].武警醫(yī)學(xué)，2005（05）：339-342.

[12]楊先照，杜宏波，赫偉麗，張敬鋒，劉寧，崔杰，陳正光，杜勇，葉永安.新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的中醫(yī)藥干預(yù)策略[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，43（05）：363-367.

[13]]楊先照，杜宏波，赫偉麗，張敬鋒，劉寧，崔杰，陳正光，杜勇，葉永安.新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的中醫(yī)藥干預(yù)策略[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，43（05）：363-367.

[14]劉曉丹等.新型冠狀病毒肺炎患者功能恢復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)建議[J].上海中醫(yī)藥雜志，2020，54（03）：9-13.

[15]劉國才，劉智強，張江，袁紅，姜鵬.新型冠狀病毒感染后特異性IgM和IgG抗體變化規(guī)律的初步探索[J/OL].實用醫(yī)學(xué)雜志：1-5[2020-07-12].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/44.1193.R.20200617.0953.002.html.

[16]邱世香，魏劍林，胡鴻，趙佳，魏欣，廖遠國，蒲嘉琪，李亞，劉康，宋桂芹，鐘立明.新型冠狀病毒肺炎的CT檢查與核酸檢測對比[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（05）：638-642+646.

[17]張鵬，蔣忠勝，胡家光，李敏基，覃川，付凱.新型冠狀病毒肺炎臨床診斷評分體系的建立及診斷效能評估[J].山東醫(yī)藥，2020，60（15）：6-9.

[18]徐德翠，等.33例新型冠狀病毒肺炎患者治療后的咽拭子和痰標本核酸檢測結(jié)果比較[J/OL].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：1-4[2020-07-12].https：//doi.org/10.14188/j.1671-8852.2020.0196.

[19]邱世香，魏劍林，胡鴻，趙佳，魏欣，廖遠國，蒲嘉琪，李亞，劉康，宋桂芹，鐘立明.新型冠狀病毒肺炎的CT檢查與核酸檢測對比[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（05）：638-642+646.

[20]王宏強，周建亮，鄧紫薇，鄧曄，舒遠路，王晉，田璐，趙向，史志華，仇成鳳.患病年齡對新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間的影響[J/OL].廣東醫(yī)學(xué)：1-4[2020-06-29].https：//doi.org/10.13820/j.cnki.gdyx.20201279.

[21]汪建茹，楊進波，張馳.SARS-CoV-2抗體檢測在新型冠狀病毒肺炎診斷中的應(yīng)用價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2020，35（06）：546-550.

[22]汪建茹，楊進波，張馳.SARS-CoV-2抗體檢測在新型冠狀病毒肺炎診斷中的應(yīng)用價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2020，35（06）：546-550.

[23]Liu Xuemei，Wang Jing，Xu Xiaolei，Liao Guojian，Chen Yaokai，Hu Chang-Hua. Patterns of IgG and IgM antibody response in COVID-19 patients.[J]. Emerging microbes & infections，2020，9（1）.

作者簡介：李喬（1967.12-），男，漢族，安徽省界首市，碩士，研究方向：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)。