調肝理脾法治療老年性便秘臨證經驗

崔志華 李玲 張鍵 錢銳

【摘要】文章總結了錢銳教授治療老年性便秘的臨證經驗，錢銳教授認為老年性便秘主要責之于肝脾不調，且擬以調肝理脾為治療大法。通過分析便秘的病因病機，結合導師錢銳教授治療便秘經驗，以期為本病治療提供臨床依據。

【關鍵詞】調肝理脾;便秘;臨床經驗;錢銳教授

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）18-0071-02

Clinical Analysis on the Treatment of Senile Constipation by Regulating Liver and Spleen MethodCUI Zhihua1LI Ling1ZHANG Jian1QIAN Rui2*

1. Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650000，China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，ChinaAbstract：This paper summarizes Professor Qian Rui's clinical experience in the treatment of senile constipation. Professor Qian Rui believes that senile constipation is mainly due to the irregularity of liver and spleen，and proposes to treat senile constipation by regulating liver and regulating spleen. By analyzing the etiology and pathogenesis of constipation and combining the experience of Professor Qian Rui，our tutor，in the treatment of constipation，this paper is expected to provide clinical basis for the treatment of constipation.

Keywords：Regulating Liver and Spleen;Constipation;Clinical Experience;Professor Qian Rui

便秘是指大腸的傳導功能失司，導致糞便在腸道內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干硬，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意但便而不暢的一種病癥[1]。老年性便秘則是指60歲以上的老年人排便周期延長超過48 h，大便干燥，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[2]。其全球患病率為12%～17%[3]，國內調查顯示，60歲以上老年人的慢性便秘患病率13%～18%，80歲以上的老年人患病率可高達37%[4]。 便秘作為一種常見病和多發(fā)病，根據就診患者來看，老年人的發(fā)病率明顯高于中青年，且患病率逐年增高，嚴重影響老年人的生活質量及心理狀態(tài)，長期便秘則容易導致心腦血管疾病，且我國人口呈現老齡化狀態(tài)，老年人口居多，便秘形式嚴峻[5]，故治療便秘能較好地預防心腦血管并發(fā)癥，改善患者身心健康，提高患者生活質量。臨床上西醫(yī)治療大多通過瀉藥或灌腸以緩解癥狀，長期療效欠佳[6]。中醫(yī)藥治療從整體觀念入手，注重辨證論治，療效顯著;早在《內經》中就有關于便秘的敘述，“后不利”“大便難”“大腸結”等即是現在所說的便秘;東漢張仲景所著《傷寒論》中“不大便”“脾約”“閉”“陰結”“陽結”等均是對便秘的論述，且提出便秘的病因病機多為氣滯、寒熱等;唐代孫思邈《備急千金要方》中所述“大便難”“大便不通”亦為現代的便秘;清代沈金鰲《雜病源流犀燭》最早提出“便秘”一詞，一直沿用至今……由此可見，便秘病癥貫穿古今，眾多醫(yī)家均注重便秘的病因病機探析及治療，為后世治療奠定了基礎。

1病因病機

便秘臨床患者不同，病因病機也不盡相同，《內經》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉，認為大腸傳導失職是慢性老年性便秘的病機，五臟六腑生理功能退化是發(fā)病的根本原因[7]。”導師錢銳教授認為老年性便秘多為肝脾兩臟功能失調，氣機不利，脾失健運，大腸傳導不利，以致大便不調。老年患者素體虛弱，或久病體虛，情志不暢，肝失疏泄，木旺伐土，橫逆犯脾，脾失健運，升清降濁功能減退，脾虛明顯，致大腸傳導不利或平素體虛，脾虛運化失常，聚濕生痰，阻滯脾胃，氣機壅滯，導致肝氣疏泄不調，氣機不利，大腸傳導無力，大便難以排出。肝脾不調臨床表現為肝失疏泄和脾失健運兩個方面，肝失疏泄表現為胸脅脹悶不舒、情志抑郁不暢、心煩易怒等;脾失健運表現為食少納呆、腹脹腹痛、脘腹脹滿、大便不調等。

2臨證經驗

便秘的治法，一般以通下為主，但無論實秘或虛秘，通瀉之法均易引起傷正，且虛證者更甚[4]。導師錢銳教授針對其肝脾不調的病因病機，擬以疏肝理脾為大法，避免了老年患者正氣本虛，攻下恐虛上加虛。治法具體為：①肝病犯脾者，疏肝為主，輔以健脾;②脾病及肝者，健脾為要，佐以疏肝;③肝脾同時為病者，同時以疏肝理脾為要;且“通下”不傷正，“調補”不留邪，以肝疏脾運而大便自通。

3驗案舉隅

譚某，男，64歲，2019年10月8日初診，主訴“大便難解1年余，加重伴腹脹7日”，患者訴平素大便干結難解，便下不爽，4～5日/次，在家自行服用瀉下藥物（具體不詳）后，可稍緩解。7日前情緒不暢后出現大便不通加重，伴有腹脹，在家自行服藥后，未見明顯緩解后來云南省中醫(yī)醫(yī)院就診。刻下癥見：腹脹、大便不通，數日1次，偶有反酸，稍感口干、口苦，腸鳴矢氣，矢氣后則舒，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶等。納稍差，眠可，小便調。舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀。既往“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史，自訴血壓、血糖控制良好，其余既往史無特殊。西醫(yī)診斷為：1.胃腸功能紊亂？2.高血壓病;3.糖尿病;4.冠心病;中醫(yī)診斷為老年性便秘，辨證為肝脾不調、氣機郁滯證，治法以調肝理脾、導滯通便為主。選方為加減柴胡枳桔湯[8]。藥用：柴胡8 g，黃芩12 g，連翹8 g，桔梗8 g，麩炒枳殼8 g，浙貝母12 g，川芎15 g， 煅瓦楞子15 g，炒雞內金10 g，白芷8 g， 白芍10 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，南沙參8 g，北沙參8 g。免煎顆粒7劑，開水沖服，分早中晚3次飯后溫服，每劑4袋，每日3次，考慮患者病程長，長期服藥，熬煮不方便，影響依從性，故給予免煎顆粒劑。

2019年10月18日二診，自訴服藥后大便不通及干結稍緩解，大便次數較前有所增多，腹脹明顯減輕，但大便仍稍結，上腹部輕脹痛，胸脅滿悶，偶有反酸，噯氣呃逆，其余未訴特殊不適。納眠可，小便正常。舌邊紅，苔薄膩，脈弦，予以初診方藥減北沙參。7劑，繼續(xù)同前方法服用。

2019年11月1日三診，自訴大便干結難解較前明顯好轉，守二診原方服用1月后大便適中，大便約每日1次，又從中醫(yī)整體觀出發(fā)，除服用中藥湯劑外，另囑患者保持心情舒暢，調整飲食結構，適當的運動，養(yǎng)成定時排便的習慣。

按：患者系老年男性，臟腑精氣虧虛，且久病情志抑郁不遂，肝氣不舒，肝失疏泄，出現腹部脹滿不舒，肝氣郁滯，氣郁化火，上犯孔竅，焦灼津液，故見口干、口苦，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，升清降濁功能失調，大便不暢，積于體內，日久則見大便不通，燥濕阻滯腸腑，腹氣不通，亦可見腹脹，腸鳴矢氣。治以疏肝理脾，方用加味柴胡枳桔湯。方中柴胡、黃芩為君藥，兩藥一升一降，調暢肝經之氣機，使肝氣舒;炒枳殼主降、寬胸行氣，二者合用為臣藥，可疏利樞機，使氣機得以升降自如，共奏肺經氣機通暢、利膈寬胸之功[9];桔梗宣利肺氣，利用肺與大腸相表里，使大腸氣機通暢[10]，佐以連翹散郁火、消壅結;浙貝母既可消痰，又能散結;川芎活血行氣以調氣血。加雞內金、瓦楞子健脾化痰、調理脾胃、制酸止痛， 白芍、醋延胡索疏肝、柔肝止痛，南沙參、北沙參益氣養(yǎng)陰，甘草調和諸藥，諸藥合用，可使肝氣疏、脾胃健、大便自通。

4小結

筆者通過分析錢銳教授治療老年性便秘的病因病機，認為其主要在于肝脾兩臟功能失調，氣機不利，脾失健運，大腸傳導不利，以致大便不調。結合其治療經驗，講究治病求本，辨證論治，以疏肝理脾為治療大法，肝疏脾運而大便自通，“通下”不傷正，“調補”不留邪，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢特色，以調補代瀉下，進而減少心腦血管并發(fā)癥，提高患者的生活質量和改善心理狀態(tài)，療效顯著，以期為本病治療提供臨床依據。參考文獻

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基金項目：全國中醫(yī)臨床特色技術傳承骨干人才培訓項目（國中醫(yī)藥辦人教函[2018]224號）。

作者簡介：崔志華（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)肺病的防治與研究。E-mial：1454308130@qq.com

通信作者：錢銳（1974-），男，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向為老年病的中醫(yī)防治研究。E-mial：qr740220@sina.com