改良早期預(yù)警評(píng)分及集束化護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭并發(fā)心臟驟?；颊呒本荣|(zhì)量的影響

程利華 王芳

安陽市第六人民醫(yī)院急診科，河南省安陽市 455000

慢性心力衰竭(CHF)是各種原因所導(dǎo)致的心臟疾病，患者病情嚴(yán)重，發(fā)病率和病死率均較高，心臟驟停(CA)為CHF患者常見的并發(fā)癥，主要與心肌缺血造成的心肌電生理活動(dòng)紊亂有關(guān)[1-2]。搶救CA患者過程必須分秒必爭，1 min內(nèi)進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇(CPR)的搶救成功率達(dá)90%，4 min內(nèi)進(jìn)行有效CPR的搶救成功率約為50%，4～10 min內(nèi)進(jìn)行有效CPR的搶救成功率僅為4%～10%，而10 min后進(jìn)行有效CPR的搶救成功率極低[3]。集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種疾病的一種護(hù)理模式，能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，所采用的元素均被臨床證實(shí)可改善患者的臨床結(jié)局，且針對(duì)性較強(qiáng)[4]。提高CA患者搶救成功率的關(guān)鍵除了進(jìn)行及時(shí)有效的CPR并提供生命支持外，還與早期預(yù)警有關(guān)。進(jìn)行改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)簡便快速，可幫助護(hù)士及時(shí)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。研究[5]發(fā)現(xiàn)，將MEWS應(yīng)用于ICU患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可有效縮短患者住ICU治療時(shí)間，提高CPR成功率，降低不良事件發(fā)生率。為探討MEWS評(píng)分及集束化護(hù)理對(duì)CHF并發(fā)CA患者急救質(zhì)量的影響，本研究對(duì)我院收治的68例患者的護(hù)理干預(yù)結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月我院收治的CHF并發(fā)CA患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)被確診為CHF，并出現(xiàn)CA癥狀[6-7]；(3)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因特殊原因不宜進(jìn)行集束化護(hù)理及MEWS；(2)合并意識(shí)、精神、智力、聽力、溝通等障礙，不能配合護(hù)理干預(yù)；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為兩組。對(duì)照組患者43例，男23例、女20例；年齡47～84歲，平均(69.18±9.42)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)26例；CHF基礎(chǔ)疾病冠心病12例、高血壓性心臟病15例、瓣膜性心臟病7例、其他9例。觀察組43例，男21例、女22例；年齡46～85歲，平均(70.03±9.67)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)27例；CHF基礎(chǔ)疾病冠心病11例、高血壓性心臟病16例、瓣膜性心臟病6例、其他10例。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)基礎(chǔ)生命支持。迅速判斷患者意識(shí)、呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)無反應(yīng)且無呼吸，立即呼叫值班醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行搶救：將患者置于硬板床，去枕平臥，雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲，松解衣褲，進(jìn)行CPR。(2)高級(jí)生命支持。開放氣道，進(jìn)行人工呼吸，條件允許時(shí)在進(jìn)行電除顫、氣管插管后進(jìn)行人工呼吸；頭部降溫；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物復(fù)蘇；監(jiān)測血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等指標(biāo)；對(duì)患者進(jìn)行MEWS。(3)持續(xù)生命支持。遵醫(yī)囑給予抗休克、降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、神經(jīng)保護(hù)等治療；對(duì)腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴意識(shí)障礙者留置胃管，盡早進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)支持；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組 給予集束化護(hù)理及MEWS。(1)搶救護(hù)理。規(guī)范CPR搶救流程，確保搶救效率，盡早除顫。(2)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。記錄患者干預(yù)前后的心率、呼吸、收縮壓、體溫和意識(shí)水平，對(duì)患者進(jìn)行MEWS以識(shí)別潛在危重患者，開通綠色通道，搶救完成后將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房。(3)病情監(jiān)測。監(jiān)測患者體溫、脈搏，定期檢查心電圖，觀察記錄患者瞳孔反射、尿液性狀、皮膚顏色、四肢溫度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質(zhì)及血尿糞便常規(guī)。(4)環(huán)境護(hù)理。保持病房內(nèi)溫度在22～25℃，濕度在50%～60%。(5)低溫療法護(hù)理。使用冰袋或冰帽給患者進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用氯丙嗪、地西泮等藥物輔助降溫，持續(xù)至患者神志恢復(fù)；復(fù)溫后，在患者體溫保持穩(wěn)定1～2 d后再停用氯丙嗪、地西泮等藥物。(6)脫水療法護(hù)理。15～30 min內(nèi)給患者靜脈滴注20%甘露醇250 mL，必要時(shí)每6小時(shí)滴注1次，密切觀察患者血壓、尿量、血鉀、血鈉、血容量等變化情況。(7)糖皮質(zhì)激素療法護(hù)理。給患者靜脈滴注地塞米松5～10 mg，持續(xù)3～4 d，觀察患者水鈉潴留等發(fā)生情況。(8)氣道護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，指導(dǎo)患者家屬幫助患者翻身及扣背排痰；對(duì)無法自行咳出痰液患者，遵醫(yī)囑給予吸痰、霧化吸入給藥，必要時(shí)行氣管切開。常規(guī)消毒氣管切口，保持氣管插管局部清潔；做好口腔護(hù)理，1～2次/d。(9)心理護(hù)理。患者意識(shí)恢復(fù)后，積極與其進(jìn)行溝通，為其解答疑問，并告知治療方案和后期注意事項(xiàng)，緩解患者心理壓力；指導(dǎo)患者飲食和運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急救質(zhì)量 以可觸及患者大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸改善或恢復(fù)，散大瞳孔縮小，眼瞼、口唇、甲床等部位皮膚由青紫轉(zhuǎn)為紅潤，昏迷變淺或出現(xiàn)反射為復(fù)蘇成功；以CPR后1 h持續(xù)性心臟靜止或腦死亡，或CPR前循環(huán)呼吸已停止15 min以上為復(fù)蘇失敗。復(fù)蘇成功率(%)=復(fù)蘇成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄30 d內(nèi)患者的死亡情況。

1.3.2 生命體征恢復(fù)情況 將CPR后心電監(jiān)護(hù)顯示有效心律(竇性、交界性及加速性室性自主心律)，或可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，或能自主呼吸或在機(jī)械通氣條件下(用藥物或未用藥物)能夠維持收縮壓>60 mmHg定義為自主循環(huán)恢復(fù)；將呼吸頻率維持在10～16次/min定義為自主呼吸恢復(fù)；將心率維持在55～100次/min定義為恢復(fù)竇性心律。

1.3.3 MEWS 護(hù)理干預(yù)前(入院后)后(出院前或死亡前)，從心率、呼吸、收縮壓、體溫和意識(shí)水平5個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，體溫記0～2分，心率、呼吸、收縮壓及意識(shí)每項(xiàng)記0～3分，各項(xiàng)目評(píng)分之和為總分。患者評(píng)分越高提示其病情越嚴(yán)重。分析MEWS與患者預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，分析根據(jù)MEWS預(yù)測患者死亡的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救質(zhì)量比較 觀察組患者的復(fù)蘇成功率顯著高于對(duì)照組，30天內(nèi)病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者急救質(zhì)量比較 [n(%)]

2.2 兩組患者生命體征恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者自主循環(huán)、自主呼吸和竇性心律恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生命體征恢復(fù)時(shí)間比較 (h，n，x±s)

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的MEWS比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的MEWS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的MEWS顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的MEWS比較 (n，x±s)

2.4 患者入院時(shí)的MEWS與其預(yù)后的關(guān)系分析 入院時(shí)，MEWS 0～3分患者共30例，死亡0例；4～6分患者共42例，死亡6例(14.3%)；7～15分患者共12例，死亡9例(75.0%)。入院時(shí)MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS患者的病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.600，P=0.000)。MEWS的截?cái)嘀禐?.81時(shí)，根據(jù)MEWS預(yù)測患者死亡的敏感度為90.7%、特異度為72.1%，AUC為0.838。見圖1。

圖1 根據(jù)MEWS預(yù)測患者死亡的ROC曲線

3 討 論

隨著心血管疾病患者的增多，CHF發(fā)病率呈明顯上升趨勢，全球每年死于CHF的患者約30萬人[8]。CHF患者并發(fā)CA多與CHF基礎(chǔ)疾病如冠心病、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病等所引起的心室顫動(dòng)、緩慢性心律失常等有關(guān)[9]。CPR是救治CA患者的主要方法，發(fā)病后4 min內(nèi)及時(shí)進(jìn)行有效CPR可顯著提高患者存活率，降低致殘率[10]。護(hù)理配合是搶救CHF并發(fā)CA患者的重要內(nèi)容，科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能夠縮短搶救時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國健康促進(jìn)研究所提出了循證醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理相結(jié)合的集束化護(hù)理模式，即患者在接受難以避免意外風(fēng)險(xiǎn)治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供一系列經(jīng)循證證實(shí)是安全有效的護(hù)理干預(yù)集合。王麗平等[12]報(bào)道，將集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，可顯著提高護(hù)理效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU治療時(shí)間。馮春哲[13]報(bào)道，將集束化護(hù)理應(yīng)用于急診患者的CPR中，可顯著提高患者復(fù)蘇成功率和存活率。MEWS僅需通過患者體溫和意識(shí)水平即可快速對(duì)患者病情及預(yù)后作出比較準(zhǔn)確預(yù)測。易含笑等[14]報(bào)道，根據(jù)MEWS預(yù)測患者入住ICU和死亡的AUC分別為0.758、0.947，相對(duì)于采用簡單臨床評(píng)分和生命體征評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測，具有更高的準(zhǔn)確度。王海虹等[15]報(bào)道，基于MEWS系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)有助于降低急診搶救危急癥患者意外事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的復(fù)蘇成功率顯著高于對(duì)照組，30天內(nèi)病死率顯著低于對(duì)照組，自主循環(huán)、自主呼吸和竇性心律恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理聯(lián)合MEWS能通過規(guī)范化搶救流程，有效提高CHF并發(fā)CA患者的急救質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的MEWS顯著低于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理聯(lián)合MEWS有助于促進(jìn)患者生命體征恢復(fù)，與李英[16]報(bào)道的結(jié)果相似。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS評(píng)分患者的病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MEWS的截?cái)嘀禐?.81時(shí)，根據(jù)MEWS預(yù)測患者死亡的敏感度為90.7%、特異度為72.1%，AUC為0.838。對(duì)患者進(jìn)行改良早期預(yù)警評(píng)分可早期預(yù)測高?；颊?，及時(shí)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，改良早期預(yù)警評(píng)分有助于提高集束化護(hù)理的效果。