階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥格林-巴利綜合征機(jī)械通氣治療患者神經(jīng)功能、肌力水平的影響

計(jì)慧寧 聶貝貝 翟會(huì)民

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥，河南省鄭州市 450000

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一種自身免疫性疾病，有軸索型與脫髓鞘型兩種類(lèi)型。軸索型(ASMAN亞型)GBS是我國(guó)較常見(jiàn)的GBS分型，與多種病毒感染有關(guān)，急性發(fā)病，多發(fā)于男性，患者一般表現(xiàn)為四肢近端無(wú)力，可累及膈肌，引發(fā)呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生呼吸衰竭甚至死亡[1]。重癥GBS患者常需要行機(jī)械通氣輔助治療，長(zhǎng)時(shí)間的約束制動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。研究[2]發(fā)現(xiàn)，階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善GBS患者四肢肌力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。為探討階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥GBS機(jī)械通氣患者神經(jīng)功能、肌力水平的影響，本研究選取103例患者進(jìn)行了干預(yù)觀(guān)察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月在我科行機(jī)械通氣治療的重癥GBS患者103例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，在ICU行機(jī)械通氣治療；神經(jīng)電生理分析結(jié)果顯示患者屬ASMAN亞型；患者及家屬簽署干預(yù)研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；精神異常；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；遵醫(yī)依從性差。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為對(duì)照組(51例)和觀(guān)察組(52例)。對(duì)照組患者男40例、女11例；年齡40～72歲，平均(60.91±2.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.35±2.18)kg/m2。觀(guān)察組患者男41例、女11例；年齡42～74歲，平均(60.85±1.94)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.34±2.16)kg/m2。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予機(jī)械通氣治療的常規(guī)護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、指脈氧、呼吸指數(shù)、血壓，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整患者安定等肌松劑的使用劑量及時(shí)間；入住ICU第2天起每天擦拭患者身體，在確保安全的情況下輕輕搖動(dòng)患者身體，預(yù)防患者關(guān)節(jié)痙攣；制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；在患者病情穩(wěn)定后，被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)其四肢關(guān)節(jié)，20 min/次，2次/d，之后根據(jù)患者的身體狀況逐漸增加活動(dòng)量，直至患者脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組患者護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練。對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練：(1)對(duì)肌力為0～2級(jí)的患者，將床頭抬高30°(至少維持16 h)，抬高后輕拍患者背部3 min，幫助患者排痰，2次/d；給患者佩戴足托，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及關(guān)節(jié)松動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練，20 min/次，2次/d；對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)蝶式呼吸康復(fù)訓(xùn)練，在患者吸氣時(shí)將其上肢抬高過(guò)肩，呼氣時(shí)將上肢回歸原位，10 min/次，2次/d。每日評(píng)價(jià)患者肌力，待肌力恢復(fù)至3級(jí)及以上時(shí)進(jìn)入下一階段康復(fù)訓(xùn)練。(2)對(duì)肌力為3～4級(jí)的患者，將床頭抬高60°，協(xié)助患者排痰同第一階段；幫助患者被動(dòng)維持坐姿20 min，2次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，20 min/次，3次/d；讓患者進(jìn)行主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳嗽；在患者自主呼吸增強(qiáng)后調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，讓患者繼續(xù)進(jìn)行呼吸肌鍛煉，20 min/次，2次/d。當(dāng)患者肌力恢復(fù)至4級(jí)及以上時(shí)進(jìn)入下一階段的康復(fù)訓(xùn)練。(3)對(duì)肌力為4～5級(jí)患者，指導(dǎo)患者獨(dú)立坐起，坐立30 min，2次/d；逐漸過(guò)渡，讓患者下床坐在床邊椅子上進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，20 min/次，2次/d，直至患者能夠站立活動(dòng)；患者繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；使用彈力帶束縛患者上肢進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，下肢進(jìn)行腳踏車(chē)訓(xùn)練；在患者自主呼吸增強(qiáng)后改變呼吸機(jī)參數(shù)直至成功脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能及生活能力 干預(yù)前、干預(yù)后(脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU前1 d)，采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Criteria stroke scale，CSS)[4]分別對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，總分42分，患者評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[5]分別評(píng)估兩組患者的生活能力，總分100分，患者評(píng)分越高表示其生活能力越強(qiáng)。

1.3.2 肌力水平 干預(yù)前、干預(yù)后，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)肌力評(píng)定法(MRC-score)[6]分別對(duì)兩組患者的肌力水平進(jìn)行評(píng)估，上肢共66分，下肢共34分，總分100分，患者評(píng)分越高表示其肌力水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能(CSS評(píng)分)及生活能力(Barthel指數(shù)評(píng)分)比較 干預(yù)前，兩組患者的CSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者的CSS評(píng)分均顯著降低，Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著升高；觀(guān)察組患者的CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的CSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后的肌力水平比較 干預(yù)前，兩組患者的上肢肌力評(píng)分、下肢肌力評(píng)分及MRC-score總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的上肢肌力評(píng)分、下肢肌力評(píng)分及MRC-score總分均顯著增高，觀(guān)察組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的肌力水平比較 (n，x±s)

3 討 論

格林-巴利綜合征(GBS)是一種自身免疫性周?chē)窠?jīng)疾病，重癥GBS患者常累及呼吸肌，患者常需要使用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣輔助呼吸[7]。行機(jī)械通氣輔助呼吸治療的GBS患者四肢肌力明顯下降，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。為確保對(duì)GBS患者救治的順利進(jìn)行，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)十分重要。臨床研究[8]顯示，階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練不僅能促進(jìn)重癥GBS患者四肢肌力的恢復(fù)，同時(shí)可明顯改善患者的神經(jīng)功能。

本研究將行機(jī)械通氣治療的重癥GBS患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者給予機(jī)械通氣治療的常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，干預(yù)后(脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU前)觀(guān)察組患者的CSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組；觀(guān)察組患者的上肢肌力評(píng)分、下肢肌力評(píng)分及MRC-score總分顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能有效改善行機(jī)械通氣治療的重癥GBS患者的神經(jīng)功能，提高患者四肢肌力以及生活能力。階梯式早期運(yùn)動(dòng)和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能夠通過(guò)肌力及呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的恢復(fù)，防止患者發(fā)生肌肉萎縮，提高患者肌肉力量，從而改善患者的肢體功能，增強(qiáng)患者體質(zhì)，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。