中西醫治療腫瘤相關性貧血現狀▲

文玲波 韋敏華

1 廣西科技大學第二附屬醫院，柳州市 545006； 2 柳州市中醫醫院，廣西柳州市 545001

【提要】 腫瘤相關性貧血(CRA)是腫瘤患者常見的并發癥之一，嚴重影響治療效果，降低患者的生活質量，縮短患者的生存期，及時有效地糾正腫瘤相關性貧血對患者的臨床治療至關重要。本文就CRA的發病機制，以及近幾年來西醫、中醫、中西醫結合治療的現狀等進行了綜述，旨為臨床治療提供參考。

腫瘤相關性貧血(cancer related anemia，CRA)是指腫瘤患者在腫瘤發展的過程中及治療過程中發生的貧血[1]。CRA的發生會導致患者機體外周血血紅蛋白(Hb)水平降低、紅細胞(RBC)數量減少、血細胞比容(HT)降低，造成患者機體組織細胞因缺氧而發生病變。CRA會影響腫瘤患者對放療及化療的耐受性，降低腫瘤組織對放療和化療的敏感性, 患者出現貧血及其他器官形態功能異常等臨床癥狀，如困倦乏力、貧血、頭暈眼花、耳鳴或失眠等，嚴重影響患者的生活質量[2]。CRA是腫瘤患者常見的并發癥之一，其發生與患者的性別、腫瘤類型、放療及化療等因素相關，其中化療是導致患者發生CRA的主要因素[3]。流行病學調查結果顯示，腫瘤患者CRA的發生率高達49.24%，其中92.84%的CRA患者未得到任何貧血干預和治療[4]。目前，國際上已有一些針對CRA的治療方案，但我國針對CRA的治療指南較少，西醫治療CRA患者主要以輸血和使用促紅細胞生成素 (Erythropoietin，EPO)類藥物為主，患者感染、過敏或血栓形成等副作用較多[1]；中醫中藥治療CRA患者以補氣補血為主，雖然起效較慢，但安全性較高。如何有效治療CRA是當前腫瘤臨床工作中較為棘手的問題。本文就CRA的發病機制，以及近幾年來西醫、中醫、中西醫結合治療的現狀等進行了綜述，旨為更好地指導臨床治療。

1 腫瘤相關性貧血的診斷及分級

1.1 CRA的診斷 CRA會導致患者出現多臟器缺血缺氧性改變和免疫力降低，降低放化療對腫瘤的敏感性，加劇疾病進展，影響患者的預后和生存質量。因此，盡早診斷CRA，能有效糾正患者初始出現的潛在基礎性合并癥。CRA對患者的主要影響是降低血液中Hb攜帶氧氣的能力，目前常用和可靠的檢測貧血的方法是檢測血紅蛋白濃度。正常成人外周血血紅蛋白的范圍標準為成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L[5]。由于血紅蛋白水平在健康人群中的差異較大，所以難以確定標準的“正常”值；所以中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會和腫瘤支持治療專業委員會根據美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)專家組對腫瘤患者的貧血評估，建議將血紅蛋白水平≤110 g/L，以及對血紅蛋白基線水平高、降幅≥20 g/L的腫瘤患者診斷為CRA。

1.2 CRA嚴重程度分級 CRA嚴重程度的分級對腫瘤患者糾正貧血及繼續抗癌細胞治療有著很大的指導作用。中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會和腫瘤支持治療專業委員會[5]根據美國國立腫瘤研究所(NCI)、世界衛生組織(WHO)及中國臨床腫瘤學會(CSCO)對貧血的診斷及分級標準，結合國內多年的臨床實踐對CRA的貧血嚴重程度進行了分級。見表1。

表1 CRA嚴重程度分級 (g/L)

2 腫瘤相關性貧血的發病機制

2.1 西醫對CRA發病的認識 近年來CRA的發病率呈逐漸上升趨勢，西醫認為誘發CRA的主要原因為機體缺少鐵元素、造血或溶血功能嚴重異常、放療、化療等[6]。Macciò等[7]報道，腫瘤患者發生CRA可能與腫瘤刺激體內炎性細胞因子如γ干擾素(IFN-γ)、白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)等的釋放有關。這些炎癥細胞因子會導致鐵調素水平升高，而鐵調素會減少鐵原子的轉運，減少鐵的吸收，使造血系統對貧血反應遲鈍，最終導致腫瘤患者發生CRA。

2.2 中醫對CRA發病的認識 貧血在祖國醫學中屬“虛勞”“血虛”“血枯”等范疇。周仲瑛[8]認為，癌性貧血(即腫瘤相關性貧血)的發生大多是因為腫瘤本身耗精血以自養，導致患者脾腎日益虧虛，氣血生化乏源所致。氣虛血虧，氣不生血，血不載氣，加上手術、放療、化療藥物的毒性傷正，使患者造血功能障礙，新血無以化生；胃氣衰敗，不能納谷患者尤為嚴重,最終導致CRA的發生。治療CRA患者主要以健脾益腎、補氣養血為主，常以八珍湯、十全大補湯為基礎。《景岳全書》謂：“血者水谷之精也。源源而來，生化于脾。后天之本在脾”。脾主運化，腫瘤患者久病耗傷或放化療傷正后，脾胃損傷，功能失調，不能受納、運化水谷之精微，氣血生化乏源，日久形成貧血。《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母，腎為性命之根”；《素問·陰陽應象大論》中有腎主骨生髓之說。認為腎中精氣可以化生為元氣，促進脾胃化生水谷精微，進而奉心化血，精與血可以互相轉化，即精血同源。腫瘤患者腎氣不足，髓不得充，不能化生氣血，最終出現貧血。吳鑫陽等[9]通過對中醫藥單藥、經典古方、中成藥及自擬經驗方治療CRA患者的情況進行總結分析認為，健脾益腎、補氣養血可作為主要治療大法。

3 腫瘤相關性貧血的治療現狀

3.1 西醫治療

3.1.1 輸血治療 輸血能夠顯著改善CRA患者的貧血癥狀(乏力、面色蒼白等)、快速補充Hb和RBC，已成為當前治療CRA的主要方法之一。但輸血治療僅適用于EPO治療未得到改善的慢性貧血患者和不能接受EPO治療的嚴重貧血患者或者Hb≤60 g/L的患者。輸血治療的缺點比較多，如療效短暫，會發生輸血反應、感染、鐵負荷過量及血容量超負荷、血栓形成等，不能作為長期治療CRA患者的方法[5]。

3.1.2 EPO治療 EPO是一種激素，主要由腎臟內的管旁間質細胞分泌，能刺激骨髓中原始紅細胞的增殖、分化、成熟和釋放，調控紅細胞的生成。使用EPO治療CRA患者，無病毒感染風險、耐受性好、簡單方便，可明顯提高患者Hb水平、減少輸血需求、改善臨床癥狀，提高患者生活質量[10]。但EPO治療也存在發生過敏、紅細胞再生障礙性貧血、靜脈血栓形成、高血壓、神經系統不良反應、高血糖、增加未接受化療患者死亡風險以及起效慢的等缺點。從CRA治療指南[1]可知，對腫瘤化療引起的貧血和非化療腫瘤相關性貧血患者使用EPO治療時應有所不同。使用EPO治療非化療腫瘤相關性貧血患者要注意的是：(1)由實體腫瘤引起的貧血不推薦使用EPO；但對進行姑息治療的惡性腫瘤患者，在無明顯乏氧癥狀并欲提高生活質量時，可使用EPO類藥物進行治療。(2)要注意對患者進行缺鐵狀態的評估并給予適當的補鐵治療，在患者出現絕對性鐵缺乏(鐵蛋白≤30 μg/L且轉鐵蛋白飽和度<20%)時需先補鐵然后再進行EPO治療。

3.1.3 補鐵治療 由于腫瘤本身、放射損傷或化療藥物等引起患者腎損傷，持續使用EPO刺激紅細胞生成，會導致患者血液中的鐵被大量運送至骨髓，從而導致血清鐵水平下降，引起功能性缺鐵，影響EPO的后續治療，所以補鐵治療對CRA的治療極其重要。對絕對性缺鐵患者必須給予補鐵治療，目前補鐵治療常用的方法有口服補鐵和靜脈補鐵。口服補鐵比較方便，但吸收率較低(約10%左右)，患者胃腸道反應較大，有發生過敏反應的風險；靜脈補鐵起效迅速，吸收完全，患者無胃腸道刺激癥狀，但注射使用不方便，患者有可能會出現皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、頭痛眩暈等不良反應。在對CRA患者進行補鐵治療時可適當使用葉酸、維生素B12、維生素C等以促進鐵的吸收。由于鐵劑價格優惠、使用簡便，所以補鐵治療已成為CRA患者的長期治療手段。

3.2 中醫治療 目前，西醫治療CRA患者的方法比較單一，不良反應較多。而中醫藥防治CRA有一定的優勢，具有副作用少、經濟實惠等優點，應用越來越廣泛。中醫治療CRA患者以健脾益腎、補氣養血為主。吳溪洋等[12]報道，CRA患者以虛證及虛實夾雜證為主，可分為氣血虧虛證(30.99%)、痰濕內蘊證(29.82%)、氣虛血瘀證(25.15%)、脾腎陽虛證(14.04%)，口服健脾益氣(參類、炙甘草、茯苓、白術、黃芪)、補血(白芍、當歸、阿膠、鹿血等)中藥可有效改善CRA癥狀。張盼等[13]報道，CRA發病主要以虛瘀互結為綱領，以脾腎虧虛和氣血不足為本，臨床上多以健脾補腎、補血養血的中藥如黃芪、補骨脂、炒白術、山萸肉、炒薏苡仁、黨參、枸杞子等藥物治療CRA患者。薈萃分析[14]結果顯示，使用益氣及補血的中草藥治療非化療腫瘤相關性貧血患者的療效和安全性良好。對EPO拮抗的CRA患者，采用健脾益腎、氣血雙補法治療可以有效改善貧血癥狀。劉吟宇等[15]報道，當歸補血湯加減治療可顯著提高CRA患者的Hb、平均血紅蛋白濃度(MCHC)和RBC水平，提高患者機體免疫力；彭濤等[16]采用歸脾湯治療胃癌相關性輕中度貧血患者的結果顯示，治療2個月后患者的血紅蛋白、紅細胞和機體免疫力均得到明顯提高。張程成[17]報道，圣愈湯可以有效提高腫瘤化療相關性貧血患者的Hb和紅細胞比容(HCT)水平，改善患者的生活質量。

3.3 中西醫結合治療 輸血、EPO及補充鐵劑等西醫治療CRA患者不良反應較多，中醫藥治療起效慢、不適合對急性CRA患者進行治療，中西醫結合治療可取長補短，提高CRA患者的臨床治療效果。王有賜[18]使用經驗方(養血湯)聯合EPO治療60例Ⅲ～Ⅳ期腫瘤化療后CRA患者的結果顯示，中西醫聯合(中藥聯合EPO)治療的療效和治療安全性明顯好于使用單藥治療。項瓊等[19]使用益氣調血補腎湯聯合促紅細胞生成素治療惡性腫瘤貧血患者發現，治療8周后的觀察組患者(使用益氣調血補腎湯聯合促紅細胞生成素治療)的Hb、血小板(PLT)均明顯高于對照組(分別采用益氣調血補腎湯或促紅細胞生成素治療)，而且不良反應也得到有效控制。余玲等[20]使用嶺南健脾生髓膏方聯合EPO治療CRA患者發現，治療后患者疲乏、厭食等貧血癥狀得到改善，輸血次數有所減少。腫瘤患者常因放療、化療或者腫瘤本身引起機體鐵缺乏，導致CRA的發生，單純口服維生素C和鐵元素治療效果有限。趙維杰[21]報道，維生素C聯合針灸(脾俞、胃俞、足三里、三陰交、頭維、上星、脾俞；胃俞用針刺補法，足三里用溫針灸，三陰交、頭維、上星用針刺平補平瀉法)治療缺鐵性貧血患者，對促進患者的鐵吸收有協同作用，可縮短療程，取得良好的療效，由此推測維生素C聯合針灸可有效治療CRA患者。

4 小 結

CRA臨床發病率高，嚴重影響腫瘤患者的臨床治療、預后和生活質量，縮短患者的生存期。中西醫結合治療CRA患者能取長補短，提高臨床治療效果。隨著中西醫對CRA研究的不斷深入，中西醫結合治療有望取得更好的效果，從而顯著減少患者的輸血需求及不良反應，延長壽命，提高生活質量。