踩球運(yùn)動與踝泵運(yùn)動對婦科老年子宮切除患者術(shù)后下肢血流動力學(xué)的影響

樸麗 張赫 李婷婷 于秀麗 孟微

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1婦科，吉林 長春 130021；2血管外科；3東北師范大學(xué)人文學(xué)院)

子宮切除是治療婦科疾病最有效、最常見的方法之一。子宮切除患者手術(shù)部位在盆腔，因女性盆腔靜脈壁薄，缺少筋膜外鞘，膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，血流緩慢這種特殊的解剖特點(diǎn)，術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓(DVT)，研究顯示婦科患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險高達(dá)17%～40%〔1〕。而老年子宮切除患者因自身組織器官代謝能力下降、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài)及高齡均是重要高危因素〔2〕，加上老年患者易合并高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，均能影響血液的血流動力學(xué)，增加血液黏稠度，增加血栓風(fēng)險〔3〕，使患者術(shù)后極易并發(fā)DVT。發(fā)生DVT后，急性期血栓脫落易引起致命性肺栓塞，研究顯示，由DVT繼發(fā)的肺栓塞導(dǎo)致了10%的住院患者死亡和40%的婦科手術(shù)后的死亡事件〔1〕；而慢性期血栓機(jī)化后20%～50%會發(fā)展為血栓后綜合征，5%～10%發(fā)展為嚴(yán)重血栓后綜合征〔4，5〕，23%～33%患者發(fā)生靜脈瓣反流導(dǎo)致慢性肢體功能不良〔6〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此郎景和院士等多位專家、學(xué)者一直強(qiáng)調(diào)必須重視婦科手術(shù)后的DVT，降低DVT的危害，確保婦科手術(shù)的安全〔7〕。踝泵運(yùn)動是通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動帶動下肢肌肉的收縮和放松，加速血液回流和補(bǔ)充，進(jìn)而促進(jìn)下肢血液循環(huán)〔8〕。因其方法簡便、經(jīng)濟(jì)，且效果顯著現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用。但踝泵運(yùn)動的運(yùn)動幅度、節(jié)律不易被患者掌握，且臨床發(fā)現(xiàn)婦科老年患者的依從性更低，而達(dá)不到相應(yīng)幅度和節(jié)律不能充分帶動下肢肌群的有效收縮、舒張，且護(hù)士需要花費(fèi)大量的時間進(jìn)行健康宣教。前期，我科開展了踩球運(yùn)動對婦科老年患者下肢血流動力學(xué)影響的研究，發(fā)現(xiàn)可顯著促進(jìn)患者下肢血液回流〔9〕。本研究觀察踩球運(yùn)動與踝泵運(yùn)動對婦科老年子宮切除患者下肢血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月1日至2020年12月1日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院婦科收治的老年子宮切除患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②行擇期開腹或腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)；③術(shù)前經(jīng)下肢靜脈彩超明確未發(fā)生DVT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)DVT者，或有并發(fā)DVT的臨床表現(xiàn)，但未經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診者；②并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病患者；③術(shù)前檢查凝血功能嚴(yán)重障礙或既往患有血液系統(tǒng)疾病者；④臨床資料收集不全者；⑤具有認(rèn)知功能障礙或不愿意參與本研究者。所有患者對該方法表示同意并簽署知情同意書。40例患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20例。兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、診斷、術(shù)式、醫(yī)保類型、術(shù)前下肢靜脈彩超股靜脈Vmax和Vm、術(shù)后預(yù)防用藥等方面差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 兩組術(shù)后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，自由體位，指導(dǎo)患者正確飲食，并遵醫(yī)囑適當(dāng)給予低分子肝素鈣等抗凝藥物預(yù)防。

對照組于麻醉清醒后指導(dǎo)其在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動〔8,10〕，方法：患者躺或坐在床上，雙下肢伸直放松，使腳尖緩緩勾起，盡力使腳尖向上勾達(dá)到最大幅度后保持5 s(可以數(shù)1 001、1 002……1 005)，然后使腳尖緩緩向下壓，達(dá)到最大幅度后保持5 s，然后放松。環(huán)繞運(yùn)動：以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做趾屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的360°環(huán)繞。一個伸屈運(yùn)動加一個環(huán)繞運(yùn)動為一組，每次運(yùn)動10組，每1～2小時運(yùn)動1次，每天運(yùn)動6～8次。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后麻醉清醒后，指導(dǎo)患者床上踩瑜伽球運(yùn)動〔10〕。方法：指導(dǎo)患者取平臥位，將球置于患者床尾，根據(jù)患者身高選擇不同大小的瑜伽球(通常身高<155 cm，選擇直徑為65 cm的球，身高155～165 cm，選擇55 cm的球，身高>165選擇45 cm的球)，雙腿稍抬起，雙腿下墊高軟枕，雙足踩球，做雙腿交替踩球運(yùn)動，頻率為20～24次/min，運(yùn)動8～10 min。每1～2時1次，患者進(jìn)食、入睡時除外，每天6～8次。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者下肢血流動力學(xué)指標(biāo) 在患者術(shù)前、術(shù)后第一次運(yùn)動前(T1)由超聲醫(yī)師用下肢彩色多普勒超聲探測儀器(型號為飛利浦公司iU22型)監(jiān)測兩組患者下肢股靜脈血流峰速(Vmax)和血流平均速度(Vm)，并做好記錄，然后指導(dǎo)患者開展相應(yīng)運(yùn)動8～10 min，在患者運(yùn)動結(jié)束后，再次請血管外科超聲醫(yī)生為檢測患者運(yùn)動后即刻(T2)，運(yùn)動后30 min(T3)及運(yùn)動后60 min(T4)的雙下肢股靜脈血流動力學(xué)變化情況并記錄，此后繼續(xù)進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動運(yùn)動，每次8～10 min，每天6～8次。 查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后DVT發(fā)生率最高的時間為術(shù)后第2天〔11,12〕，且術(shù)后第3天時所有患者可下床活動，在床上踝泵運(yùn)動和踩球運(yùn)動的依從性均顯著下降，故本研究在患者術(shù)后第3天下午，再次采用多普勒超聲檢測兩組患者術(shù)后下肢血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3.2記錄術(shù)后活動時腹部切口疼痛情況 采用數(shù)字疼痛評估量表(NRS)評估患者運(yùn)動過程中切口疼痛程度，用“0～10”中的11個數(shù)字表示其疼痛強(qiáng)度?！?”表示無痛，“10”表示劇痛。

1.3.3術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間 記錄患者術(shù)后首次肛門排氣時間，并在出院前行雙下肢靜脈彩色超聲檢查，明確患者是否發(fā)生DVT。記錄患者的住院時間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后下肢股靜脈Vmax和Vm比較 采用不同運(yùn)動方式對患者下肢血流動力學(xué)指標(biāo)影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組Vmax和Vm在運(yùn)動前、運(yùn)動后不同時間點(diǎn)的血流動力學(xué)變化情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)LSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，T1、T2，T1、T3和T1、T4均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。對照組術(shù)后第3天下肢股靜脈Vmax(28.41±6.40)cm/s，Vm(14.09±2.62)cm/s，與實(shí)驗(yàn)組Vmax(28.30±5.74)cm/s、Vm(14.84±3.10)cm/s比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.058，P=0.954；t=0.826,P=0.414)。

表2 兩組術(shù)后下肢股靜脈Vmax與Vm比較

表3 兩組術(shù)后下肢股靜脈Vmax與Vm組間比較統(tǒng)計(jì)值

2.2兩組運(yùn)動時疼痛情況、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院時間比較 兩組術(shù)后下肢運(yùn)動后疼痛NRS評分、住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次肛門排氣時間明顯縮短(P<0.05)，見表4。本研究兩組患者術(shù)后均未發(fā)生血栓。

表4 兩組術(shù)后運(yùn)動時下肢疼痛情況、DVT發(fā)生情況及住院時間

3 討 論

近年來，深靜脈血栓形成的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，越來越受到臨床工作者的重視。有研究顯示，我國婦科術(shù)后患者無系統(tǒng)性血栓預(yù)防下DVT的發(fā)生率為9.6%,DVT患者中肺栓塞的發(fā)生率為45.6%〔13,14〕。因其無明顯癥狀和體征，易因患者自身及臨床醫(yī)護(hù)人員的忽視而漏診，近年來，雖加強(qiáng)了對該類并發(fā)癥的檢測和預(yù)防，但有研究顯示子宮切除術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)生率在過去25年間并沒有得到顯著改善〔15〕。但隨著人們對血栓風(fēng)險因素的不斷認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)患者年齡是術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素〔16〕，年齡增加，患者發(fā)生DVT的風(fēng)險也增加。75歲以上的患者每年VTE的發(fā)生率至少是普通人群的10倍〔17〕。50歲以上患者的DVT發(fā)生風(fēng)險是50歲以下患者的2倍，且年齡每增加10歲，風(fēng)險增加約1倍〔18〕。因此，老年子宮切除患者已成為深靜脈血栓的高發(fā)人群。

早在19世紀(jì)Virchow就提出了靜脈血管壁損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三大主要原因。后經(jīng)過近百年的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，上述三大因素得到普遍公認(rèn)，并有研究指出各種緩解其三大因素的方法均可預(yù)防血栓的形成〔19〕。而導(dǎo)致靜脈血管壁損傷的原因較多，且損傷機(jī)制復(fù)雜，很難通過臨床干預(yù)加以緩解，而血液瘀滯和高凝狀態(tài)可通過藥物干預(yù)和物理預(yù)防加以拮抗。目前，臨床中主要通過應(yīng)用各類抗凝藥物預(yù)防和降低DVT的發(fā)生，但老年患者因組織器官老化、生理功能減退，在藥物吸收、分布、代謝、排泄方面都明顯減弱，對藥物敏感性增強(qiáng)，不良反應(yīng)重〔20〕，因此抗凝藥物的長期、廣泛應(yīng)用受到很大影響。

研究表明，踝泵運(yùn)動對促進(jìn)患者術(shù)后血液流動，預(yù)防血液瘀滯，緩解高凝狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)防DVT的發(fā)生具有顯著效果，并得到國內(nèi)最新版權(quán)威指南的推薦〔21〕。本研究說明踩球運(yùn)動可以達(dá)到像踝泵運(yùn)動一樣促進(jìn)患者術(shù)后下肢血液回流的效果。

踩球運(yùn)動和踝泵運(yùn)動均可以顯著增加患者術(shù)后下肢股靜脈Vmax且踩球后60 min時的血流動力學(xué)指標(biāo)仍較靜息狀態(tài)稍高。這是因?yàn)殡p腿在做雙腿交替踩球運(yùn)動過程中，可以像踝泵運(yùn)動一樣，直接促使下肢肌群的收縮、舒張，肌肉收縮時，血液和淋巴液受壓回流；肌肉舒張時，新鮮的血液又得到補(bǔ)充。肌肉的收縮和舒張可將瘀滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出，增加血液的回流，進(jìn)而避免凝血因子聚集、黏附于血管內(nèi)膜，減少纖維蛋白及紅細(xì)胞沉積，從而減少對血管壁的損傷〔22〕。促進(jìn)血液回流、緩解血液瘀滯，可增加組織纖溶系統(tǒng)的活性，緩解血液高凝狀態(tài)〔23〕。

本研究對比了兩組患者術(shù)后運(yùn)動時的切口疼痛情況和術(shù)后首次離床活動時間及平均住院日發(fā)現(xiàn)，踩球運(yùn)動時并不會增加患者切口疼痛程度，并對患者平均住院日無明顯影響。但可促進(jìn)患者術(shù)后首次肛門排氣時間。可能是因?yàn)椴惹蜻\(yùn)動類似于臥位的行走運(yùn)動，對患者的腸蠕動具有一定的帶動作用。但是踩球運(yùn)動的過程中抬高下肢需克服重力的作用，患者很難長時間堅(jiān)持，所以對患者的平均住院日和切口疼痛情況影響不明顯。

綜上所述，踩球運(yùn)動借助瑜伽球做雙腿交替運(yùn)動可以達(dá)到像踝泵運(yùn)動一樣促進(jìn)下肢血液回流、預(yù)防血液瘀滯的作用，且不增加切口疼痛程度，并可帶動腸蠕動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加上踩球運(yùn)動借助瑜伽球，可保證運(yùn)動的節(jié)律和幅度，因此可以部分替代或作為踝泵運(yùn)動的補(bǔ)充，進(jìn)而提高老年子宮切除患者術(shù)后下肢功能活動的依從性，預(yù)防DVT的發(fā)生。但本研究因受時間、人力、物力等多種因素影響，選取樣本量較小，這是本研究的不足，在后續(xù)的相關(guān)研究中，將此方法廣泛應(yīng)用于臨床，并進(jìn)一步對比和收集踩球運(yùn)動對預(yù)防DVT形成的效果。