B超引導下臂叢神經阻滯時不同濃度羅哌卡因在老年上肢骨折患者中的臨床效果

周紅剛 薛雷 徐紅梅

(淮安市第一人民醫院分院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

超聲引導下臂叢神經阻滯具有更加精確、損傷小、起效快、不良反應少等特點，在臨床上得到廣泛應用〔1～3〕，與麻醉學科的結合也日趨緊密。羅哌卡因是臨床上常見的用于臂叢阻滯的局部麻醉藥物，具有安全閾值高、阻滯時間長、起效時間短、不良反應少、麻醉效果好等優點〔4～6〕。且尚無研究表明其與手術過程中出血量，術后患者躁動、切口感染及切口血腫相關。但在老年上肢骨折患者的臂叢神經阻滯中，羅哌卡因容量、濃度尚無統一標準，臨床上有多種使用濃度。本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在老年上肢骨折患者臂叢神經阻滯中的效果。

1 資料方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2019年6月老年上肢骨折患者99例。納入標準：①擬行B超引導下臂叢神經阻滯及手術治療；②年齡60～90歲；③美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者遵循本人意愿同意參加本研究。排除標準：①存在精神疾病或溝通障礙；②對使用麻醉藥物過敏；③患肢伴有神經損傷。將99例患者采用隨機數法隨機分為高濃度組(0.500%羅哌卡因)、中濃度組(0.375%羅哌卡因)、低濃度組(0.250%羅哌卡因)。3組年齡、身高、體重、手術時間、出血量、基礎體溫無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 術前患者予以禁水4 h，禁食8 h。患者進入誘導室后，予以生命體征監護并記錄體溫、呼吸、心率、血壓。患者取去枕仰臥位，頭偏向健側，患肢完全放松，自然置于身體一側。予以常規消毒鋪單后，首先定位目標神經干。使用6～10 MHz超聲探頭在前斜角肌外下方滑動尋找類圓形低回聲區且將其置于屏幕中央。定位準確后，使用連接延長管的注射針頭予以穿刺。進針角度、深度根據B超圖像實時調整，并回抽確保無血液回流。同時予以羅哌卡因注射完成神經阻滯，藥物平均注入臂叢后外側和臂叢前上方貼近臂叢神經兩處。

1.3時間觀察記錄 以針刺法判斷痛覺是否消失，在羅哌卡因完全注入后至痛覺消失的時間為麻醉起效時間；羅哌卡因完全注入后至痛覺再次恢復的時間為感覺阻滯時間；羅哌卡因完全注入后至患者肩部關節可以自由活動的時間為運動阻滯時間。

1.4感覺阻滯評價 測定羅哌卡因完全注入30 min后感覺阻滯效應。判定區域為肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經所支配區域；判定方法為針刺法；判定標準為完全感覺阻滯(針刺疼痛感完全消失)、部分感覺阻滯(針刺疼痛感減退)、無感覺阻滯(針刺疼痛感正常)。

1.5運動阻滯程度 測定羅哌卡因完全注入30 min后運動阻滯效應。判定方法及標準參照改良Bromage法，分為0～5級,0級為無運動阻滯，可以自由活動；1級為無法對抗重力，抬肘受到限制；2級為曲肘受到限制；3級手腕無法活動；4級為手指無法活動；5級為完全運動阻滯。

1.6麻醉效果評價 患者在手術實施過程中，無疼痛感不需要其他止痛藥物治療或僅需少量止痛藥物輔助判定為麻醉效果良好；需要大量止痛藥物輔助或需改行其他麻醉方式判定為效果欠佳。記錄麻醉不良事件和不良反應發生率。

1.7統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.13組感覺阻滯效果比較 3組肌皮神經、橈神經、尺神經感覺阻滯效果差異有統計學意義(P<0.05)，正中神經感覺阻滯組間差異無統計學意義(P>0.05)。高濃度組與低、中濃度組相比，在肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經上完全感覺阻滯率均較高，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 3組完全感覺阻滯率比較〔n(%),n=33〕

2.23組運動阻滯效果比較 3組運動阻滯效果差異有統計學意義(P<0.001)。高濃度組5級運動阻滯率顯著高于低、中濃度組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 高濃度、中濃度組、低濃度組運動感覺阻滯率比較〔n(%),n=33〕

2.33組麻醉時間比較 3組麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動阻滯時間差異有統計學意義(P<0.05)。高濃度組麻醉起效時間短于低、中濃度組，感覺阻滯時間、運動阻滯時間長于低、中濃度組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組麻醉時間比較

2.43組麻醉效果比較 高濃度組麻醉效果優良率(96.97%)顯著高于低、中濃度組(66.67%，78.79%)，高濃度組麻醉效果欠佳率(3.03%)顯著低于低、中濃度組(33.33%，21.21%)，(P<0.05)。3組中均未出現麻醉不良事件和不良反應。

3 討 論

神經阻滯對患者損傷較小，起效快，對呼吸系統影響小，在臨床上更高效，完全可以滿足相應手術需求，在臨床上應用廣泛〔7～10〕。傳統解剖學定位進行臂叢神經阻滯的臨床效果，與操作麻醉醫師的工作經驗、患者的個體差異和解剖變異有很大關系，定位穿刺失敗率較高。且反復穿刺操作會給患者帶來較大損傷，還常伴有臂叢神經阻滯不全，麻醉效果欠佳，甚至誘發相應并發癥。隨著B超設備的更新換代，B超圖像分辨率與清晰度顯著提高，與麻醉學科更加緊密結合〔11,12〕。在超聲直視引導下進行神經阻滯，可以清晰顯示出臂叢神經，穿刺定位更加精確，麻醉成功率更高。在超聲直視引導下進行操作，可以避免損傷胸膜、其他神經和血管，相應的并發癥更少〔12～15〕。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，其結構屬于純左旋體〔16,17〕，其發揮作用的藥理學機制為阻斷神經纖維細胞膜上的鈉離子受體通道，從而導致鈉離子無法進入細胞內，抑制神經沖動的產生與傳導，實現可逆性的神經阻滯〔18～20〕，可以較好實現感覺神經阻滯與運動神經阻滯分離。當大劑量使用時，可以達到外科麻醉效果；當小劑量使用時，可以實現感覺神經阻滯，伴有或不伴有運動神經阻滯。還具有毒性小，患者耐受好，風險閾值高等特點。且尚無研究表明羅哌卡因與手術過程中出血量，術后患者躁動、切口感染及切口血腫相關。其廣泛用于神經阻滯、浸潤麻醉、硬膜外麻醉等，特別是無痛分娩〔21～24〕。老年上肢骨折患者進行手術治療，多采用B超引導下臂叢神經阻滯的麻醉方式，麻醉藥物以羅哌卡因為主。但臨床上對羅哌卡因應用于老年上肢骨折患者臂叢神經阻滯的濃度尚無明確標準。探索不同濃度羅哌卡因應用效果可以為臨床麻醉劑量選擇提供參考具有重要意義。