右美托咪定對腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后血流動力學及鎮痛效應的影響

張恒春

(揚州洪泉醫院胃腸外科，江蘇 揚州 225200)

臨床常使用腹腔鏡結直腸癌手術，該手術操作簡便、創傷小、安全性高等，但由于術中腸道牽拉缺血、腹腔內炎性滲出物刺激等易出現強烈的應激反應，導致患者血流動力學異常，使其神經系統、免疫系統紊亂〔1,2〕。右美托咪定能夠抑制兒茶酚胺激素的釋放，具有抗炎、抗應激等作用〔3～5〕。研究報道〔6,7〕，右美托咪定能夠緩解手術創傷所引起的氧化應激反應，減少吸入麻醉藥物及靜脈麻醉藥物的用量，從而穩定患者生命體征；此外在麻醉誘導前給藥可減輕全麻手術患者術后寒戰、躁動等不良反應。本文擬分析右美托咪定對腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后血流動力學及鎮痛效應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年6月于揚州市洪泉醫院行腹腔鏡結直腸癌根治術患者160例的臨床資料進行回顧性分析，采用簡單隨機分組方法分為觀察組和對照組各80例。觀察組男49例，女31例；年齡47～75歲，平均(62.43±4.85)歲；體重46～80 kg，平均(57.64±5.89)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級43例，Ⅱ37例；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期38例、Ⅲ期36例。對照組男47例，女33例；年齡46～73歲，平均(62.75±4.92)歲；體重47～80 kg，平均(57.49±5.91)kg；ASA分級：Ⅰ級41例，Ⅱ39例；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期40例、Ⅲ期35例。納入標準：符合《臨床腫瘤內科手冊》〔8〕診斷標準；檢查腫瘤未發現轉移，且未接受放化療；手術時間120～180 min；心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；重要器官無功能障礙；患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：凝血功能異常；嚴重聽力、語言及視覺障礙；藥物或酒精成癮史；嚴重病態房結綜合征；精神病史；肝腎功能等異常；對本次藥物過敏；患者及家屬拒絕簽訂知情同意書。兩組臨床資料無統計學差異(P>0.05)，組間可比。

1.2方法 所有患者術前常規禁食、禁飲，肌內注射0.1 g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業有限公司，批號：1811201，1 ml∶0.1 g)+0.5 mg阿托品(天津金耀藥業有限公司，批號：1810091，5 ml∶25 mg)，并對其行常規護理。兩組均采用常規靜脈復合麻醉，麻醉誘導藥為舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：81A09211，5 ml∶250 μg)+咪達唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20181003，5 ml∶5 mg)+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：18091921，5 ml∶10 mg)+丙泊酚1.5 mg/kg(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：10MK8430，50 ml∶1.0 g)，氣管插管后連接麻醉機，參數為：吸入氧濃度40%～60%，維持PET CO24.655～5.985 kPa，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，血氧飽和度(SpO2)≥95%。采用5孔法建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，進行全腹探查，確定腫瘤位置及病灶周圍組織器官有無轉移。分離腸系膜血管，采用鈦夾夾閉離斷，超聲刀分離銳性分離結直腸系膜，該過程需仔細保護雙側輸尿管，清掃淋巴組織及系膜血管根部，體外切除病灶，直腸癌患者行腸管吻合術，結腸癌于體外恢復腸道連續性，術畢沖洗盆腹腔，并進行常規抗感染治療，縫合腹壁小切口。術中予以0.1～0.2 μg/(kg·min)舒芬太尼+5～8 μg/(kg·min)丙泊酚+0.15～0.20 mg/(kg·min)順式阿曲庫銨維持持續泵注，維持BIS值在40～55，血壓在基礎值±20%以內，PET CO2在35～45 mmHg之間，SpO297%以上。觀察組在麻醉誘導前10 min采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20180302，2 ml∶200 g/支)0.2～0.4 μg/(kg·h)靜脈泵注，術中至手術結束均以此流量維持。對照組按照相同的輸注方式給予相同劑量的生理鹽水。手術停止后送入麻醉恢復室，待患者意識、肌力恢復正常后拔除氣管導管。

1.3觀察指標 ①術后復蘇各項指標：觀察術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、躁動評分，躁動評分參照Richmond躁動-鎮靜量表評分(RASS評分)〔9〕：安靜(0分)、不安焦慮(1分)、躁動焦慮(2分)、非常躁動(3分)、攻擊行為(4分)、嗜睡(-1分)、輕度鎮靜(-2分)、中度鎮靜(-3分)、深度鎮靜(-4分)、不可喚醒(-5分)。②不同時間點血流動力學指標：采用HP多功能監護儀記錄各個時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及SpO2，時間點包括：麻醉誘導前(T0)，氣管導管插管即刻(T1)，氣管導管拔除即刻(T2)，氣管導管拔出后10 min(T3)。③鎮痛及鎮靜效果：于T3時刻采用Ramsay鎮靜評分〔10〕及靜息、咳嗽時視覺模擬評分法(VAS)評分〔11〕咳嗽與鎮痛評定兩組鎮痛及鎮靜效果，Ramsay鎮靜評分1～6分，VAS評分越高說明疼痛越嚴重。煩躁不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡但對指令反應敏捷為3分；淺睡眠可喚醒為4分；入睡但喚醒時間較長為5分；深睡且喚不醒為6分。④術后不良反應發生情況：記錄術后患者高血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰等。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及重復測量方差分析。

2 結 果

2.1兩組術后復蘇各項指標比較 術后兩組睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組躁動評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后復蘇各項指標比較

2.2兩組不同時間點血流動力學指標比較 T1時兩組MAP水平均較T0時明顯改善，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；T0～T3兩組HR 水平均顯著改善，且T1、T2時觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組SpO2水平各個時間點間，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較

2.3兩組鎮痛及鎮靜效果比較 觀察組Ramsay鎮靜評分、VAS評分〔(2.38±0.86)、(1.63±0.74)分〕低于對照組〔4.64±0.57)、(3.28±1.23)分〕，差異有統計學意義(t=19.592、10.281，均P=0.000)。

2.4兩組術后不良反應比較 兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后不良反應發生情況比較〔n(%)，n=80〕

3 討 論

結直腸癌近年來發病率呈上升趨勢，同時腹腔鏡手術在外科使用日益廣泛，但手術操作過程復雜，因此合適的麻醉方式至關重要。鎮靜鎮痛能夠降低患者的應激反應，保持血流動力學的穩定狀態，增強患者耐受性，如果術中出現血流動力學異常、術后疼痛難忍等情況，將會降低患者臨床治療效果，延長機體恢復時間〔12〕。此外，因為患者手術創傷導致機體內部環境的改變和術后麻醉藥、肌松藥殘留導致機體反應延遲、蘇醒緩慢、躁動等，嚴重影響患者生命健康。右美托咪定能夠改善手術應激、穩定血流動力學狀態、鎮靜等，提升患者全麻蘇醒質量〔13，14〕。

術中應激反應易出現大量兒茶酚胺，增強疼痛信號，甚至免疫紊亂，影響預后；術后應激反應易出現暴露聲門、插入及拔除氣管導管等操作，此外，心律不齊、血壓升高等影響手術進程和恢復〔15〕。右美托咪定是強效腎上腺素受體激動劑，通過周圍神經系統或器官組織結合α2腎上腺素受體,抑制交感神經系統興奮，導致心血管副交感神經輸出，另外麻醉誘導前給藥，加強迷走神經反射信號，使神經元釋放去甲腎上腺素信號傳導阻斷，抑制插管手術應激，同時心血管發生反應，使各項指標正常〔16〕。魏湘華等〔17〕研究顯示手術及麻醉藥物影響中樞神經功能，導致交感神經、迷走神經平衡紊亂，出現應激反應。本研究結果說明使用右美托咪定后應激導致血流動力學影響較小，可抑制心率加快、動脈壓升高。而患者SpO2未明顯變化，說明右美托咪定對呼吸功能有影響，與大腦及脊髓的α2腎上腺素受體有相關性，降低應激反應，維持血流動力學穩定。

全麻患者術后復蘇期有無理性言語、拔除引流管、導尿管等行為，給患者帶來嚴重影響〔18，19〕。研究發現〔20，21〕，采用阿片類鎮痛藥物可有效預防術后發生躁動，但易出現過度鎮靜、呼吸抑制等，延長患者恢復時間。

右美托咪定作用于腦干藍斑核，改善椎管內鎮痛效果，減少服用阿片類藥物用量且提升患者精神狀態，同時對自主呼吸影響較小〔22，23〕。相關文獻結果顯示〔24〕，右美托咪定術后VAS評分、Ramsay鎮靜評分均降低，證明右美托咪定有助于減輕術后疼痛。本研究結果提示右美托咪定對腹腔鏡結直腸癌根治術患者鎮靜、鎮痛效果良好且減少復蘇躁動，有效控制不良反應發生率，縮短患者術后恢復時間。另外右美托咪定具有抗交感作用，引起患者出現心動過緩或低血壓，但本研究無此現象出現。但本研究應該考慮到用藥濃度及速度依據個體差異，記錄患者生命體征，觀察患者的不良臨床癥狀。

綜上，右美托咪定能抑制腹腔鏡結直腸癌根治應激反應，改善血流動力學和鎮靜鎮痛效果，降低復蘇期躁動，且安全性良好，縮短患者出院時間，臨床上針對不同劑量右美托咪定對應激反應及其他指標的影響需要進一步研究。