右美托咪定復合布托啡諾用于老年無痛腸鏡檢查的效果

龍景新 李勇 顧暉 張柏銀

(湖南省腦科醫院麻醉科，湖南 長沙 410015)

無痛腸鏡是在普通腸鏡的基礎上配以新型麻醉藥物給予靜脈注射，讓患者在短暫的睡眠狀態下安全地進行檢查和治療，但作為一種置入性操作，其過程中不可避免對腸道組織和神經產生一定刺激，誘發機體應激反應〔1〕。這種應激反應在老年患者中尤為明顯，容易產生較大的血流波動和呼吸道反應，不利于檢查的順利進行，而近年來，有研究提及α2腎上腺素受體激動劑聯合κ受體激動劑用于胃腸鏡檢查可有效抑制機體過度的應激反應〔2〕，但涉及老年患者的可行性和安全性等方面報道較少。本文觀察了右美托咪定復合布托啡諾用于老年無痛腸鏡檢查的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年2月至2019年3月期間在湖南省腦科醫院接受腸鏡檢查的80例老年患者，納入標準：①美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；②臨床癥狀診斷為消化科疾病，具有無痛腸鏡檢查適應證；③術前血常規和心肺功能檢查無異常者；④依從性好，臨床資料完整；⑤患者及其家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝、腎心、腦血管疾病者；②腸腔狹窄或肛門、直腸化膿性感染者；③腹膜炎、腸穿孔或腹腔內廣泛粘連者；④對本研究所涉及藥物過敏或素體虛弱無法耐受麻醉給藥方案者。隨機分為對照組和觀察組各40例。其中，對照組男23例，女17例，年齡61～72歲，平均(66.32±3.76)歲，平均體重指數(21.61±1.28)kg/m2，美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ和Ⅱ級例數分別為19例和21例；觀察組男25例，女15例，年齡60～73歲，平均(65.92±4.01)歲，平均體重指數(21.45±1.17)kg/m2，ASA分級Ⅰ和Ⅱ級例數分別為18例和22例。兩組一般臨床資料無統計學差異(P>0.05)。本研究經湖南省腦科醫院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組均常規禁食、禁飲、導瀉，術前半小時肌注阿托品0.5 mg，然后開放上肢靜脈通路，連接多參數監護儀監護心電圖，監測脈搏、血壓及脈搏血氧飽和度等生命體征，并吸氧面罩吸氧。對照組麻醉方案為靜注布托啡諾10 μg/kg，5 min后緩慢靜注丙泊酚1.5 mg/kg，注射時間控制在2 min以內，評估患者鎮靜狀況，如鎮靜狀態未達到要求則追加丙泊酚0.3 mg/kg，并以此類推，條件達到要求后方可進行無痛腸鏡操作。觀察組麻醉方案為靜注布托啡諾10 μg/kg，5 min后緩慢靜注右美托咪定，劑量為1.0 μg/kg，注射時間控制在2 min以內，評估患者鎮靜狀況，如鎮靜狀態未達到要求則靜脈追加右美托咪定0.2 μg/kg，并以此類推，條件達到要求后方可進行無痛腸鏡操作。檢查過程中如果患者出現心動過緩則立即靜脈給予阿托品0.3 mg，發生平均動脈壓(MAP)過低(MAP≤60 mmHg)則靜脈給予鹽酸麻黃堿注射液5 mg，若血氧飽和度(SpO2)≤90%立即行面罩給氧，必要時給予機械通氣。

1.3觀察指標 比較兩組不同時間點的Ramsay評分、血流動力學指標、檢測檢查前后的血清應激指標、記錄相關時間指標、統計不良反應發生率。①Ramsay鎮靜分值為1～6分，1分為患者清醒、焦慮及躁動不安；2分為患者清醒、合作、定向力正常及輕度鎮靜；3分為患者清醒、能對指令有反應；4分為患者入睡、對光或聲音有輕微反應；5分為患者入睡、對光或聲音有緩慢反應；6分為患者入睡、對光或聲音無反應；評定時間點為檢查前(T0)、腸鏡置入時(T1)、腸鏡退出時(T2)和術后5 min(T3)。②血流動力學指標包括MAP、心率(HR)和SpO2，采用心電監護儀進行監測，時間為T0、T1、T2。③血清應激指標包括腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)，采用血氣分析儀進行檢測，時間為檢查前后。④相關時間指標包括蘇醒時間、定向力恢復時間及蘇醒至離開檢查室時間。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點的Ramsay評分比較 兩組在T0時間點的Ramsay評分值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但觀察組在T1、T2和T3時間點的Ramsay評分均明顯高于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組不同時間點Ramsay評分比較分)

2.2兩組不同時間點的血流動力學指標比較 兩組T0時間點的MAP和HR均無統計學差異(P>0.05)，兩組在T1和T2時間點的MAP明顯低于T0(P<0.05)，HR明顯較高(P<0.05)，且觀察組在T1、T2時間點的MAP和HR均明顯優于對照組(P<0.05，P<0.001)。而兩組在不同時間點的SpO2數值差異均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點的血流動力學指標水平比較

2.3兩組檢查前后血清應激指標比較 兩組檢查前AD、NE和Cor水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組檢查后的AD、NE和Cor數值均較檢查前明顯升高(P<0.05)，但觀察組檢查后的各項應激指標均明顯低于對照組(P<0.01，P<0.001)，見表3。

表3 兩組檢查前后的血清應激指標水平比較

2.4兩組相關時間指標比較 觀察組蘇醒時間、定向力恢復時間及蘇醒至離開檢查室時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組相關時間指標水平比較

2.5兩組不良反應發生情況比較 兩組在檢查期間出現的不良反應較為輕微，經適當處理后均有效緩解，并未影響到腸鏡檢查。其中，對照組出現2例體動、2例惡心和1例呼吸抑制，不良反應發生率為12.50%；觀察組出現1例惡心和1例嗆咳，不良反應發生率為5.00%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.409，P=0.235)。

3 討 論

無痛腸鏡檢查術已成為消化內科常用的診療方法〔3〕。但作為一種侵入性操作，無痛腸鏡在檢查過程中腸鏡到達結腸的脾曲和肝曲處，腸系膜被牽拉及腸鏡充氣內壓增高壓迫腸道會對腸道組織和神經產生一定刺激，引發應激反應，出現體動和嗆咳等不良反應〔4，5〕。針對這種情況，臨床選取適宜的鎮痛和鎮靜藥物以確保腸鏡檢查術的順利進行，目前常用給藥方案為阿片類聯合鎮靜類藥物。丙泊酚通過增加氯離子傳導，抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效果，起效時間快，維持時間為10 min左右，是內鏡檢查常用的鎮靜類藥物，但容易呼吸抑制和循環不穩定等并發癥，老年患者因功能衰退，且常合并其他慢性病癥，發生并發癥風險更大〔6〕。

右美托咪定可有效抑制脊髓背角α2受體，發揮良好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，其外科手術維持期用藥價值已逐漸被醫師認可，史成梅等〔7〕提到右美托咪定輔助阿片類藥物用于內鏡檢查可提供更佳的術中鎮靜效果。本研究結果說明右美托咪定復合布托啡諾用于老年無痛腸鏡檢查可有效維持患者血流動力學的穩定，其機制可能是右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可作用于腦和脊髓的α2B受體通過負反饋機制抑制神經元放電，并調節去甲腎上腺素的釋放，發揮抑制交感活動的效應〔8〕；且右美托咪定發揮類似中樞和外周神經節阻滯劑的作用，進一步增強抗交感的效果，維持檢查期間患者心血管系統的穩定性〔9〕。本研究結果說明右美托咪定復合布托啡諾用于老年無痛腸鏡檢查可有效減輕機體應激反應，這與安振平等〔10〕在其相關研究得出的結論相一致，其原因可能是右美托咪定可通過作用于脊髓背角α2A受體抑制突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，并抑制脊髓后角傷害性刺激向腦內傳遞，減少檢查操作對機體應激系統的刺激〔11〕；且右美托咪定作用于α2C受體可抑制藍斑-去甲腎上腺素能神經元軸的興奮性，調節多巴胺能神經傳導，減少皮質醇、胰島素、兒茶酚胺和去甲腎上腺素等應激因子的產生〔12〕。本研究結果說明右美托咪定復合布托啡諾用于老年無痛腸鏡檢查具有較好的鎮靜效果，并縮短患者蘇醒時間。這可能是由于右美托咪定作用于藍斑核內α2A受體產生催眠、鎮靜和鎮痛作用，引發并且維持自然非動眼睡眠，但其鎮靜具有明確的量-效關系，且藥物作用下機體喚醒系統功能依然存在，因而患者蘇醒時間較快，喚醒后合作〔13〕。研究提及右美托咪定選擇性高，幾乎不作用于α2和β受體，無呼吸抑制作用，有利于減少侵入性操作檢查過程中患者體動情況〔14，15〕。