基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組在老年機械通氣中應用價值

程婷婷 王圓圓 方愛敏 鮑晨晨 錢立芳

(池州市人民醫院重癥醫學科，安徽 池州 247000)

機械通氣患者病情通常較重，機體各功能衰退、免疫功能減弱，患者耐受力有所下降，對氣管插管有一定排異性〔1〕。此外，老年患者自身伴多系統功能衰退，部分合并一種甚至多種疾病，極易發生低氧血癥、呼吸機相關性肺炎等并發癥，影響治療，增加臨床治療難度〔2〕。為改善老年機械通氣不良情況，在機械通氣期間需實施呼吸道管理。常規呼吸道管理護理干預在一定程度上可減少老年機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生，但因老年患者自身情況較差，加上醫務人員對呼吸道管理知識薄弱等原因導致實際應用效果不佳，患者預后仍欠佳〔3〕。Team STEPPS模型是一種相對新的護理模型，可有效整合團隊合作及臨床實踐，提高醫務人員之間的溝通交流、監督等多種能力，提高團隊合作與表現，從而有效提高醫療服務的質量及安全，提高護理服務滿意度〔4，5〕。綜合Team STEPPS模型的優勢，本研究將Team STEPPS模型構建的呼吸道管理小組用于老年機械通氣患者呼吸道護理干預，觀察應用效果，以指導未來老年機械通氣患者合理呼吸道管理方案的擬定。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利整群抽樣，選取2019年1月1日至2019年8月31日，池州市人民醫院ICU收治的34例老年機械通氣患者為對照組，進行常規護理干預，其中男22例，女12例；年齡60～87歲，平均年齡(73.91±2.01)歲，APACHEⅡ評分平均為(20.87±5.81)分；選取2020年1月1日至2020年8月31日，池州市人民醫院ICU收治的37例老年機械通氣患者為實驗組，開展基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組干預，實驗組男25例，女12例；年齡60～83歲，平均年齡(70.82±2.11)歲，APACHEⅡ評分平均為(19.92±4.95)分；兩組患者的原發病分別為多發傷、呼吸衰竭、顱腦損傷、腦出血、腦梗死、癲癇、胸部手術、心力衰竭等，兩組患者的一般資料均衡性相近(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 (1)納入標準：①均行機械通氣；②年齡>60周歲；③機械通氣前無肺部感染、消化道出血等并發癥。(2)排除標準：①血流動力學不穩定、惡性心律失常；②入院時已存在肺部感染；③凝血功能障礙；④自身免疫性疾病。

1.3方法

1.3.1對照組 給予常規護理。由責任護士對患者進行氣道護理，包括氣囊管理、密切觀察氣管插管切口等內容；觀察患者意識狀態，若出現自護呼吸與呼吸機不同步、興奮、多語等現象，應及時通知醫生并對癥處理；協助患者翻身、咳嗽等活動，避免出現氣管插管移位；護士及時為患者吸痰，清除氣道內分泌物；評估患者情況并滿足患者合理需求。

1.3.2實驗組 給予基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組。組織方式：呼吸道管理小組由護士長、副護士長分別擔任管理、執行組長，組員包括4名重癥監護室(ICU)訪視護士及7名相關病房(心胸外科、神經外科、神經內科、急診內科、呼吸內科、全科醫學科、心內科)聯絡護士。具體措施實施如下：①呼吸道管理小組管理組長需具有一定的領導能力組織，可及時有效地調配組員進行合理工作，制定小組目標和組員職責；執行組長可現場指導組員進行管理工作，并監督、評價組員的護理質量，若出現問題及時提醒并叮囑其改進。②訪視護士需具備5年及以上的工作經驗，有認證證書和護師及以上職稱。工作內容：評估轉出患者護理標準，具有一定程度的肺部管理知識，且定期進行護理培訓；指導病房護士進行延伸護理措施，并對實施效果進行評估。③聯絡護士需具備5年及以上工作經驗，有護師及以上職稱。工作內容：對轉回患者進行延伸護理措施，并指導病房護士進行護理管理，同時與護士長、小組組長監督護理安全與質量。工作中確保溝通暢通：訪視護士需與病房護士建立溝通，并及時指導改正病房護士的護理措施，而聯絡護士需有效對患者實施護理管理工作，且負責本病房內護士的護理管理工作。

1.4觀察指標 (1)重返ICU情況：記錄兩組24 h及48 h內非計劃重返ICU的發生率、因呼吸原因重返ICU率。非計劃重返ICU率=因各種原因導致患者病情變化加重返ICU治療的人數/同期轉出ICU患者總數×100%，因呼吸原因重返ICU率=因呼吸原因重返ICU治療的人數/同期轉出ICU患者總數×100%。(2)血氣：檢測記錄兩組患者離開ICU前及離室后的血氧飽和度(SaO2)和動脈血氧分壓(PaO2)。使用血氣分析儀(雷度，型號：A90)檢測評估SaO2、PaO2。(3)護理滿意度：使用自制問卷進行評估，問卷Cronbach α為0.833，信度為0.839，效度為0.843，量表內部一致性系數為0.687，各維度間相關系數為0.285～0.778，共包括護理態度、護理行為等15個問題分為4個維度，為非常滿意，滿意，基本滿意和不滿意。總滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.124 h及48 h內非計劃重返ICU的發生情況 實驗組24 h及48 h內非計劃重返ICU的發生率〔2例(5.41%)、5例(13.51%)〕均顯著低于對照組〔9例(26.47%)、12例(35.29%)，P<0.05〕。

2.224 h及48 h內因呼吸原因重返ICU的發生情況 干預后，實驗組24 h及48 h內因呼吸原因重返ICU的發生率〔0例(0.00%)、1例(2.70%)〕均低于對照組〔2例(5.88%)、4例(11.76%)，P<0.05〕。

2.3SaO2、PaO2水平比較 離室后，兩組SaO2、PaO2值較離開ICU前升高，且實驗組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 離開ICU前及離室后的SaO2、PaO2水平對比

2.4護理滿意度 觀察組整體護理滿意度優于對照組，總滿意率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理滿意度對比〔n(%)〕

3 討 論

機械通氣患者因特殊性通常收治于ICU內，而機械通氣患者在ICU轉移至普通病房等不同科室過渡期內因機械通氣的有創性常需面臨諸多不安全因素，極易引發呼吸機相關性肺炎，大幅度提高病死風險〔6〕。非計劃重返ICU率是指導ICU內患者轉出ICU后高質量、協調且有效的護理干預計劃制定與實施的關鍵〔7，8〕。但普通護理人員的護理知識和技能較薄弱，使大部分患者無法及時得到合理的護理干預措施，加之日常工作的限制，普通病房護士難以與ICU內護士進行有效溝通，這將增加患者重返ICU風險升高，不利于治療及預后〔9，10〕。但目前臨床對ICU內機械通氣患者的呼吸道管理及護理仍缺乏有效方案。故為機械通氣患者探索新的、合理且有效的呼吸道護理管理干預模式尤為關鍵。

Team STEPPS模型是美國醫療衛生研究和質量中心研發的提升團隊合作、醫療質量的項目〔11，12〕。Team STEPPS可有效提高醫療質量與安全，國外研究表明，該模型的應用價值在高風險科室醫護人員培訓課程中已得到證實，可有效減少患者不良事件發生率〔13，14〕。近年來，Team STEPPS模型已逐漸應用于國內，相關研究表明經該模式培訓的合作團隊可進一步提高醫療安全〔15，16〕。本研究提示基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組可有效減少老年機械通氣患者非計劃重返ICU及因呼吸原因重返ICU發生率。究其原因：基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組通過管理干預、科室和人員之間的協調、合作實現了從ICU到病區的連續護理模式，達到氣道管理的整體性和一致性，使護理最優化，彌補護理缺陷，減少因氣道管理不善導致的重返ICU情況發生，繼而改善患者預后〔17，18〕。SaO2、PaO2是臨床上常用于評估呼吸狀態及缺氧情況的參考指標，機械通氣患者通常存在呼吸衰竭、低氧血癥等發生高風險。本研究中患者接受基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組干預后上述指標水平均有所改善，提示該種護理模式可有效改善老年機械通氣患者血氣，提高救治效果，促進良好預后。本研究結果表明基于Team STEPPS模型構建的呼吸道管理小組的應用更利于提高老年機械通氣患者的護理滿意度，這可能與該模式構建的護理管理小組帶來的護理內容更優質、得到的管理效果更好有關。

綜上，基于Team STEPPS模型構建呼吸道管理小組可有效減少老年機械通氣患者非計劃重返ICU和因呼吸原因重返ICU的發生，患者血氣指標改善、預后提高，護理滿意度高。