運動干預對乳腺癌幸存者胰島素影響的Meta分析

李美慧 葉衛兵 吳雷娟

(1浙江師范大學體育與健康科學學院，浙江 金華 321004；2金華廣福腫瘤醫院乳腺疾病診治中心)

乳腺癌已成為一種對女性健康有嚴重危害的惡性腫瘤〔1〕。乳腺癌發病率、死亡率均排名第一〔2〕。據美國癌癥協會統計，美國最近十次年報告及最近全球報告的數字顯示乳腺癌的發病率呈顯著上升趨勢，死亡率增長的速度有所變緩，但發病率是依舊較高〔3〕。相比較而言，雖然乳腺癌在我國的發病率較低，但30年來，發病率也已3%逐年遞增，并且增長的速度較快，發病率已在我國大城市女性腫瘤中排名第一〔4〕。乳腺癌65歲以上患者比例將顯著增加，對老年人的身體健康和生活質量造成嚴重影響〔5〕。乳腺癌的發病已位居我國女性惡性腫瘤的第一位，并且死亡率位居第六位〔6〕。代謝綜合征增加了心血管疾病和乳腺癌的風險〔7，8〕。有研究可以支持代謝綜合征與乳腺癌之間的關系〔9〕。美國運動醫學協會(ACSM)提倡癌癥患者應在能承受的范圍內進行身體活動，避免不活動〔10〕。適當的身體活動和良好的飲食習慣能改善代謝綜合征患者的各項指標〔11〕。同時，增加適當的身體活動能使胰島素濃度降低，這將作為改善乳腺癌造成的不良反應的一個潛在介質〔12〕。Stone等〔13〕報道，運動在治療代謝綜合征中起著關鍵作用。同時，研究發現那些絕經后的超重和肥胖婦女進行有規律的中等強度運動能改善胰島素指標〔14，15〕。

1 資料與方法

1.1檢索策略 本研究檢索了中文/英文公開發表的所有隨機對照試驗，以英文關鍵詞"breast cancer、exercise、survivor、insulin、physical activity、sports"，計算機檢索PubMed 、EMBASE、ScienceDirect、CINAHL、 and SportDiscus databases。以"乳腺癌、運動、胰島素、乳腺腫瘤、運動鍛煉、運動訓練、身體活動"為中文關鍵詞，計算機檢索萬方數據資源系統。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索相關的系統評價的Meta分析；②在中、英文數據庫中檢索有關的原始文獻，并分析所獲文獻的題目、摘要、主題詞及關鍵詞，進一步的對文獻檢索的關鍵詞進行確定；③在數據庫中檢索所有相關的主題詞和關鍵詞，若摘要基本符合納入標準，則進行進一步的查找并下載閱讀全文；④通過所獲得文獻的后附參考文獻再進行進一步的相關檢索。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①研究設計，所有關于乳腺癌患者康復期運動干預的隨機對照試驗；②對象，所有病理診斷被確診為乳腺癌，并已經完成乳腺癌治療的患者。干預組為康復期參加運動干預的乳腺癌患者。控制組為同期不進行任何形式運動干預的乳腺癌患者。將研究對象中被歸于乳腺癌復發或轉移及目前還在接受治療的患者或非乳腺癌患者的隨機對照試驗排除；③干預措施，對干預組實施與其康復期對應的短期運動干預。對控制組僅進行正常護理，不實施特殊干預，或控制組試驗結束后再進行干預。排除標準：①重復文獻；②理論研究包括綜述等；③僅有摘要等不完整文獻；④非實驗類研究；⑤結局數據不充分；⑥文獻存在顯著錯誤的結局數據。

1.3結局指標 主要結局指標為乳腺癌患者胰島素指標。質量評估通過Cochrane Collaboration Recommendations評估納入文獻的偏倚風險，文獻的偏移風險包括隨機分配、分配隱藏、盲法、丟失結局數據、選擇結局報告及其他偏倚。

1.4統計學分析 使用Review Manager5.3軟件進行Meta分析。先將數據進行I2檢驗判斷研究間異質性存在與否。若P>0.1，I2<50%則判斷為認為多個同類研究不存在異質性，可選擇固定效應模型對其進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。

2 結 果

2.1文獻篩選 兩名研究者根據納入和排除標準，通過Endnote X9文獻管理軟件，獨立進行文獻的篩選。最終選取文獻9篇〔15～23〕，基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2納入文獻的方法學評估 每一項納入的研究都可能存在偏倚風險，通過RevMan5.3偏倚表對納入的研究進行質量評估，文獻的偏移風險包括隨機序列產生、分配隱藏、參與者盲法、結局變量評價盲法、丟失結局數據、選擇結局報告及其他偏倚。其中，隨機序列產生均為低風險；分配隱藏分別包括不明確風險5個，低風險4個；參與者盲法分別包括3個不明確風險，2個低風險，4個高風險；結局變量評價盲法包括1個不明確風險，2個高風險，其余為低風險；丟失結局數據包括2個高風險，其余都為低風險；選擇性報告都為低風險；其他偏倚都為低風險。

2.3運動對乳腺癌幸存者胰島素的影響的Meta分析 根據研究對象分為干預組和對照組。共有9項研究以隨機對照實驗的研究設計，探討了運動對乳腺癌幸存者胰島素的綜合干預效果。Meta分析的結果顯示：固定效應模型下合并的效應量具有統計學意義〔SMD=-0.99，95%CI(-1.67，-0.32)〕，但I2= 90%(>50%)，P=0.004，提示納入研究間存有一定的統計學異質性(見圖1)。

圖1 隨機對照實驗干預效果的Meta分析

3 討 論

本研究結果表明，運動干預顯著降低了乳腺癌患者的空腹胰島素水平，說明運動干預有意義。胰島素在包括乳腺組織在內的人體不同部位的癌變過程中起著至關重要的作用，癌癥患者血液中胰島素濃度較高〔24，25〕,此外，代表血清胰島素濃度升高的胰島素抵抗是2型糖尿病患者的主要特征。鑒于空腹胰島素作為腫瘤發生的促進劑，許多前瞻性研究已經充分證明了癌癥與2型糖尿病患者之間的關系〔26〕。高胰島素血癥能大大增加女性患乳腺癌的風險〔27〕。胰島素濃度升高會引起乳腺上皮增生并且會引起乳腺癌細胞增殖〔28〕。并且空腹高濃度胰島素或高胰島素血癥會增加癌癥復發和死亡率，運動對循環胰島素水平的影響最為顯著〔29，30〕。

本研究對乳腺癌患者運動干預后胰島素降低的研究結果與之前運動會降低胰島素水平的研究結果一致。鑒于乳腺癌與肥胖和缺乏運動密切相關〔31〕，胰島素被認為是調節體力活動對乳腺癌預后的影響因素之一〔32～34〕。本研究在改善胰島素的同時，血糖濃度的變化是一個尚未確定的因素，若血糖濃度不隨胰島素的降低而升高，則可以說明運動確實可對乳腺癌幸存者起積極作用，就這一點來說還有待探究和分析。然而，還需要樣本量較大的隨機對照試驗，以及根據醫學和激素水平不同的乳腺癌幸存者亞組，來證實運動對其他生物標志物的影響。