糖尿病足患者急性應激障礙的影響因素

陳邢玉 董非斐

(三亞市人民醫院，海南 三亞 572000)

急性應激障礙(ASD)是個體自己親臨或目擊到他人有生命有危險的事件后2～28 d出現的身體上的不適和心理癥狀〔1〕。糖尿病足(DF)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，是由糖尿病引起的下肢血管病變和周圍神經不同程度病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深部組織的破壞，特點為進展快、病程長、難治愈，且面臨致殘率和截肢的風險。大部分DF患者就診時存在就診延遲的現象〔2,3〕，就診延遲往往增加患者截肢和死亡風險。DF截肢率在非外傷截肢中占首位，截肢后患者病死率高達1%～13%〔4〕。DF患者就診延遲不僅增加患者的截肢率和死亡率，同時足部感染、潰瘍、行走不便使患者產生強烈的不安全感和緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重者甚至出現精神癥狀，這種精神癥狀若未能被及時的識別、診治，將發展為慢性創傷后應激障礙(PTSD)〔3〕，早期的診治可降低ASD帶來的心理危害〔5〕，改善患者的預后。本文旨在探索DF患者ASD的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取三亞市人民醫院2016年6月至2019年6月住院的DF患者214例。納入標準：(1)符合糖尿病診斷標準〔8〕，DF診斷由有經驗醫生進行診斷；(2)Wagner分級為1級以上；(3)新發的開放性足部損傷入院；(4)DF是此次入院要解決的主要問題；(5)知情同意本研究。排除標準：(1)足部損傷遷延不愈再次入院的患者；(2)住院期間出現其他負性事件；(4)合并惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎功能不全者。應用斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)對所有患者評分，將確診為ASD且SASRQ得分≥40分的患者作為病例組，將未達到診斷標準的DF患者作為對照組，其中病例組87例，男19例，女68例，年齡62～79歲；對照組127例，男81例，女46例，年齡54～69歲。ASD診斷標準：SASRQ〔6,7〕：包括分離性、再體驗、回避、激惹4個維度30個項目，每一條目均按0～5分評分。0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”。總分≥40分提示有ASD。另一個診斷標準為：計算陽性癥狀個數，4個維度癥狀中每一個條目中任何單個條目得分≥3分時，此條目為陽性。當同時具備≥3個分離、1個再體驗、1個回避和1個激惹癥狀，即可診斷為ASD。本研究將總評分≥40分作為ASD的診斷標準。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 由精神科醫師對患者進行ASD診斷，由經過培訓的調查員進行問卷調查，對納入的患者進行心電圖檢查，冠狀動脈造影檢查，以評估血管的病變情況。(1)疼痛視覺模擬評分尺(VAS)〔9〕，以≤3.3分為輕度疼痛、>3.3且≤6.6分為中度疼痛、>6.6分為重度疼痛。(2)艾森克人格問卷(EPQ)〔10〕包括4個分量表，選取內外傾向分量表(E)來測定性格，21個條目。得分<43.3分為內向型性格、43.3～56.7分中間型性格、>56.7分外向型性格。(3)DF Wagner分級法〔11〕：0級：發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級：全足壞疽。(4)踝肱指數(ABI)〔12〕：分別測量左、右兩側脛后動脈或脛前動脈與肱動脈收縮壓的比值，計算平均ABI。正常值為0.9～1.4，≥0.7且<0.9、≥0.5且<0.7、<0.5分別為輕度、中度、重度缺血。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、多元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1DF患者ASD狀況 214例DF患者SASRQ得分為(46.85±21.367)分，分離癥狀者72例(33.6%)；再體驗者133例(62.1%)；回避者116例(54.2%)；高警覺者145例(67.7%)。

2.2兩組一般因素比較 兩組性別、年齡、婚姻、文化程度、性格差異有統計學意義(P<0.01，P<0.001)，是否吸煙、有無心血管疾病差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般因素比較(n)

2.3兩組疾病因素比較 病程、Wagner分級、疼痛程度、踝肱指數、潰瘍面積是DF發生ASD影響因素(P<0.05)。見表2。

2.4DF患者ASD的多因素分析 年齡≤60歲、Wagner分級4～5級、重度疼痛是DF患者ASD的危險因素(P<0.05)；大專本科以上學歷、性格外向是DF患者ASD的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 DF ASD的二元Logistic回歸分析

3 討 論

DF患者因長期患病，在疾病發生、發展及復發中，當患者面臨截肢風險時，患者緊張、激動、焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒引起體內生長激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質激素等激素的大量分泌，這些激素升高會加重DF病情反復，可能導致患者截肢，影響糖尿病患者的康復。

研究顯示，年齡≤60歲是DF發生ASD的危險因素，與相關〔13〕研究結果一致，可能因為患者在60歲之前就患有糖尿病并發癥，患者患病時還未處于退休階段，面臨的家庭壓力和工作壓力隨病情加重而增加，且患病時對疾病不夠重視，病人角色行為缺如，缺乏對疾病治療、護理等信息的了解，當發生DF時，患者面臨截肢的危險，內心恐懼、不安等負性情緒增加，容易導致ASD的發生。本研究與相關研究結果〔14〕一致。可能為學歷低的患者，能夠了解到的疾病的相關知識不足，不能合理利用醫院的資源，對疾病的理解不深，血糖控制不理想，病程進展快，在發病后較短的時間內即出現糖尿病并發癥，且不能對疾病引起足夠的重視，對疾病狀況盲目樂觀，出現DF后不能及時就醫，病情延誤。患者足部疼痛不適，嚴重影響患者的休息和睡眠，導致患者焦慮、緊張、容易誘發ASD。

研究顯示，Wagner分級4～5級是DF發生ASD的危險因素。可能為患者合并壞疽治療難度大，大多數患者采取內科治療效果不理想，最終往往截肢，截肢后患者對自身形象的感知停留在以前的記憶中，對自身形象留有美好的記憶，難以接受目前的身體形態，傷殘接受度水平較低〔15〕，患者生活部分自理，深切體驗到生活工作的不便，生活質量受到很大影響，內心自卑，容易出現惶恐、害怕和焦慮等消極心理。因此對于Wagner分級4～5級的患者，應積極治療，降低患者的截肢率，降低ASD的發生。本研究與相關研究結果〔16,17〕一致。患者疼痛時缺血缺氧壞死引起5-HT的釋放，5-HT的釋放可引起自主神經功能的紊亂〔18〕，導致患者情緒控制行為下降、疼痛感受增強，患者易產生緊張、焦慮、恐懼等心理，使胰高血糖素分泌大量增加，血糖增高；患者血糖增高加重足部缺血缺氧，加重患者疼痛，如此惡性循環，增加患者發生ASD的風險。

本研究與袁靜〔19〕研究結果一致。艾瑞克人格問卷對典型的內向性格描述為：安靜、離群、內省、保守、喜歡獨處、與人保持一定距離、不喜歡接觸除親密關系外的人且有些悲觀。性格內向的患者生病、遇到困難時不能及時向身邊的親人、朋友尋求幫助，在住院時不能與同病史的患者進行很好的經驗交流，在身體疼痛時，也很少向醫務人員尋求幫助，導致病情被拖延，患者不能得到及時的心理安慰和治療。因此對于性格內向的患者，醫護人員應主動積極給與健康宣教，及時給予心理疏導，減輕患者的焦慮、緊張、抑郁和恐懼心理，有效防止ASD的發生。

本研究仍存在不足，未做到隨機對照，納入的病例相對簡單，僅對三亞市人民醫院的糖尿病足患者進行了研究，未進行多中心研究，需要進一步完善，課題組將在下面的研究中開展更深一步的研究。