降鈣素原與C-反應蛋白對成人膿毒癥及膿毒性休克患者的預后評估價值研究

余 娜，李 燦，楊錦平，陳釔然，陳 瑩，鄒 帥，劉亞林，張 婷

(重慶市第五人民醫院重癥醫學科，重慶 400062)

膿毒癥是重癥監護室(ICU)非心臟病患者死亡的主要原因[1]。早期正確診斷、及時病情評估、合理臨床用藥，是降低膿毒癥患者病死率的重要途徑[2]。目前對于膿毒癥的診斷主要基于各種生化指標或通過各種培養檢測病原體，沒有一種臨床生化指標得到普遍認可，因而不能根據某項確切的生化指標進行準確的診斷并采取恰當的臨床治療，導致診治過程中的不確定性增加，給臨床醫生帶來挑戰。對于疑似細菌性膿毒癥患者，目前應用最廣泛的檢測指標是C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)。CRP是一種重要炎癥標志物，當機體處于應激狀態時，其水平迅速增高，但對診斷膿毒癥或膿毒性休克的敏感度及特異度有限。PCT是一種重要的全身性細菌感染的生物標志物，已被廣泛應用于臨床感染性疾病的診斷和療效評估，其特異度及敏感度均較高，并在指導抗菌藥物應用方面表現出優越性。有學者提出，CRP和PCT水平的變化與膿毒癥或膿毒性休克患者的預后相關，使用這些指標可以提高患者預后判斷的準確性。本研究以近年收治的入住ICU的75例膿毒癥或膿毒癥休克患者為研究對象，探討其血清CRP和PCT水平的預后評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年11月重慶市第五人民醫院重癥醫學科收治的75例膿毒癥或膿毒性休克患者作為研究對象。其中男40例，女35例；年齡30～97歲，平均年齡為(72.57±15.28)歲；膿毒癥17例(22.67%)，膿毒性休克58例(77.33%)。根據確診膿毒癥或膿毒性休克后28 d預后情況將患者分為存活組36例(48.00%) 和非存活組39例(52.00%)。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準實施。納入標準：(1)符合2016年第3次國際膿毒癥和膿毒性休克定義共識中的診斷標準。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)入院時間小于<24 h；(3)患有嚴重免疫系統抑制性疾病，如獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)；(4)患有惡性腫瘤；(5)患有急性冠狀動脈綜合征、急性腦血管病、急性肺栓塞；(6)臨床資料不全。

表1 ICU患者分組情況

1.2方法

1.2.1CRP檢測 外周靜脈血3～5 mL經離心后取血清，采用中翰盛泰生物技術股份有限公司提供的Jet-istar 3000全自動免疫快速檢測儀及配套試劑盒、校準品，采用免疫熒光干式定量法測定CRP水平，正常值0～10 mg/L。

1.2.2PCT檢測 外周靜脈血3～5 mL經離心后取血清,采用邁瑞CL-1200i全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑盒、校準品，采用電化學發光法定量法測定PCT水平，正常值小于0.05 ng/mL。

1.2.3觀察指標 CRP和PCT水平監測及其動力學變化研究。CRP動態變化以ΔCRP表達，PCT動態變化以ΔPCT表達。CRPi為第i天CRP值，PCTi為第i天PCT值，其中i=1、2、3、5(1代表入院當天)。ΔCRPi/1代表第i天和入院當天CRP水平差值的絕對值與入院當天CRP水平的比值(ΔCRPi/1=|CRPi-CRP1|/CRP1)，ΔPCTi/1代表第i天和入院當天PCT水平差值的絕對值與入院當天PCT水平的比值(ΔPCTi/1=|PCTi-PCT1|/PCT1)，其中i=2、3、5。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0統計學軟件進行數據分析。因計量資料不符合正態分布，故使用M(P25,P75)進行統計描述，組間比較采用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組血清CRP變化比較 非存活組患者第1、2、3、5天血清CRP水平高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)；膿毒性休克組患者在第2、3、5天血清CRP水平均高于膿毒癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在CRP動力學變化比較中，存活組與非存活組之間，膿毒癥組與膿毒性休克組之間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 各組血清CRP水平比較[ M(P25,P75)，mg/L]

2.2各組血清PCT變化比較 在血清PCT水平比較中，非存活組第1、2、3、5天水平均高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)；膿毒性休克組第2、3、5天水平均高于膿毒癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。在PCT動力學變化比較中，存活組與非存活組之間，膿毒癥組與膿毒性休克組之間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4、5。

表3 血清CRP動力學比較[ M(P25,P75)，ΔCRP,mg/L]

表4 各組血清PCT變化比較[ M(P25,P75)，mg/L]

表5 各組血清PCT動力學比較[ M(P25,P75)，ng/L]

3 討 論

ICU膿毒癥患者近期及遠期病死率均高于非膿毒癥患者，且膿毒癥患者生活質量及認知功能更差[3]。早期判斷膿毒癥患者的預后及動態評估治療效果對改善膿毒癥患者預后有重要影響。

近年來，大量研究探討多種臨床生化指標在膿毒癥患者診斷、分期、預后和臨床監測中的應用價值[4-6]。CRP及PCT均是在感染和炎性反應時產生的蛋白，是目前膿毒癥診斷及膿毒癥患者病情監測中應用較廣的臨床生化指標。

CRP是機體在受到感染或組織損傷等急性應激狀態下由肝臟組織產生的一種急性時相反應蛋白，在健康人群中水平較低，但當機體受到感染或組織損傷刺激時，CRP水平會迅速上升，且其上升速度及水平與機體感染嚴重程度呈正相關，并隨著疾病控制、機體炎性反應消退而下降[7-9]。雖然CRP的特異度較低，但其敏感度較高，通常在機體感染早期(發病24 h)即增高，常用于早期篩查膿毒癥，從而指導臨床醫生盡早采取有效治療措施，以免延誤疾病診治[10]。

PCT是一種無活性的糖蛋白，由116個氨基酸組成。在生理情況下，甲狀腺C細胞可產生極少量PCT，健康人血清中PCT水平極低；但在膿毒癥患者體內，由于炎癥細胞因子的刺激，除甲狀腺外，肝、腎、肺、腸道、脂肪及肌肉組織均能合成及分泌PCT，導致血清PCT水平大幅度升高，且與病情嚴重程度呈正相關[7,11-12]。PCT作為一個細菌感染性指標，在機體受到全身炎性反應的2～3 h后可明顯異常升高，8～24 h維持較高水平，其半衰期為25～30 h[13]。PCT用于診斷全身細菌感染具有較高的敏感度和特異度[14-15]，血清PCT水平動態變化情況與膿毒癥患者病情嚴重程度變化趨勢相關，血清PCT水平隨病情的加重而升高，隨病情的好轉而降低[16-17]。目前，監測CRP及PCT水平和其動力學變化已成為膿毒癥診斷和評估疾病預后的研究熱點[18-19]。

膿毒癥、膿毒性休克及由膿毒癥引發的多器官功能障礙是ICU患者死亡的主要原因[19]。到目前為止，膿毒癥和膿毒性休克患者的年病死率持續上升(已高達80%)[20]。有研究表明，CRP和PCT可作為膿毒癥診斷的指標，但它們是否能用于判斷膿毒癥患者預后仍需進一步研究[21-22]。本研究對ICU確診為膿毒癥或膿毒性休克的75例成年患者進行CRP及PCT水平檢測，并進一步評估CRP、PCT水平及其動態變化對膿毒癥及膿毒性休克患者診斷及預后的價值。通過比較膿毒癥患者和膿毒癥休克患者血清CRP和PCT水平的變化情況，證實CRP和PCT水平升高可區分膿毒癥或膿毒癥休克。因此，CRP及PCT可以作為評估膿毒癥患者感染嚴重程度的有效臨床生化指標，特別對于老年患者。

在血清CRP及PCT水平變化方面，第1、2、3、5天存活組與非存活組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)；而膿毒癥組與膿毒性休克組僅在第2、3、5天比較差異均有統計學意義(P<0.05)。血清PCT動力學(ΔPCT)及血清CRP動力學(ΔCRP)結果在膿毒癥組與膿毒性休克組，存活組與非存活組之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但在膿毒性休克組及非存活組中，前3天的CRP及PCT水平均呈上升趨勢，而膿毒癥組CRP及PCT水平呈下降趨勢，存活組CRP及PCT水平在第2天上升后緊接著下降。值得注意的是，CRP及PCT水平升高提示預后不良。在評估老年膿毒癥患者的嚴重程度時，PCT比CRP更有臨床價值。與CRP比較，PCT是評估臨床癥狀變化和患者預后的有利指標。PCT可用于對膿毒癥及膿毒性休克患者疾病嚴重程度的判斷，從而有利于臨床醫生準確評估疾病預后。

但PCT和CRP不能滿足所有膿毒癥和膿毒癥休克患者診斷和治療管理的需要和期望。研究CRP和PCT動力學改變可能比研究未經調整的CRP和PCT水平更有臨床意義。鑒于本研究樣本量較少，且為單中心研究，研究結果能否應用于臨床還需進行大樣本量、多中心前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，PCT和CRP對膿毒癥的早期診斷和疾病預后判斷有一定的幫助，聯合檢測PCT和CRP臨床價值更大。