我國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表的研究概況

張方圓 強萬敏 沙永生

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism,PE）[1]。DVT與PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE），是VTE在不同階段的表現形式[2]。腫瘤患者是VTE的高發人群，發病率是非腫瘤患者的4~7倍[3]。VTE是導致腫瘤患者死亡的重要原因之一,伴有DVT也給腫瘤患者、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[4-6]。VTE的預防大于治療，其中及時準確地進行VTE風險評估是提供正確預防措施的基礎和依據[7-8]。概況綜述作為一種基于循證的研究方法，可用于探索一類研究的范圍、程度和本質，總結和推廣研究成果，并指出目前研究存在的不足與差距[9]。考慮到我國對腫瘤患者VTE風險評估量表的研究起步較晚，目前常用的腫瘤患者VTE風險評估量表主要由國外學者制訂，如Caprini、Padua和Khorana量表，國內學者則對其進行漢化和預測效果驗證。因此，本文采用概況綜述的方法對我國腫瘤患者VTE風險評估量表的研究現狀進行總結，旨在為今后開展此領域的研究提供參考。

1 資料與方法

本研究嚴格遵從目前廣泛使用的Arksey等[10]提出的概況綜述方法學框架，包括確定研究問題，明確相關研究，文獻篩選，資料提取，收集、總結和報告研究結果5個步驟。

1.1 檢索策略 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database,CBM）、中國知網（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬方以及PubMed數據庫，收集各數據庫自建庫起至2019年5月發表的我國研究者針對本土腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥風險評估量表相關的文獻資料。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索。檢索詞包括：“腫瘤/癌癥/腫物/腫塊”、“靜脈血栓形成/靜脈血栓栓塞/靜脈血栓/VTE/DVT/PE”、“工具/模型/量表”；英文檢索詞包括：“neoplasms/neoplasia/tumor/tumour/malignancy/cancer/carcinoma”、“venous thrombosis/venous thromboses”、“scale/tool/model”。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充相關文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究對象 原始文獻的研究對象應符合以下標準：①經病理、細胞學或影像學檢查確診為腫瘤；②腫瘤的類型和分期不限；③年齡≥18歲，種族、病程和治療方式不限；④經多普勒靜脈超聲檢查、靜脈造影、X線胸片或CT血管造影檢查明確是否發生VTE。

1.2.2 研究主題 VTE風險評估量表在腫瘤患者群體或特定部位腫瘤患者群體中預測效果的驗證，以及腫瘤患者群體特異性VTE風險評估量表的構建，如基于Logistic回歸分析或Meta分析方法構建模型。

1.2.3 研究類型 前瞻性研究、回顧性研究或Meta分析。

1.2.4 排除標準 ①研究對象為國外腫瘤患者的文獻；②VTE診斷標準相關文獻；③研究計劃書，綜述和指南等類型文獻；④重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 文獻篩選的流程首先是通過對獲取題錄的題目和摘要進行初篩，然后閱讀全文進行復篩進而確定符合納入排除標準的文獻。采用自行設計的資料提取表從納入的文獻中提取如下信息：第一作者姓名、文獻發表年份、研究類型、樣本量、研究對象、VTE類型、VTE風險評估量表、統計方法、研究主題和文獻來源等。文獻的篩選和資料提取均由2名研究者獨立進行并交叉核對，如有爭議討論解決。

1.4 資料整理和總結 通過對提取的資料進行整理和定性總結，重點回答以下幾個問題：①普適性VTE風險評估量表在腫瘤患者群體中的適用性如何？②腫瘤外科患者適用的VTE風險評估量表有哪些？③腫瘤內科患者適用的VTE風險評估量表有哪些？④腫瘤患者特異性VTE風險評估量表有哪些？

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢索獲得相關題錄439條，通過NoteExpress文獻管理軟件查重剔除重復文獻107篇，之后通過閱讀題目和摘要以及閱讀全文，經過層層篩選后，最終納入19篇文獻[11-29]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般情況 文獻來源以期刊為主，共14篇（73.7%），學位論文來源5篇（26.3%）。研究設計多為回顧性研究，有2項研究[18,24]分別采用Meta分析方法進行VTE風險評估模型的構建和驗證。研究對象包括腫瘤外科患者、腫瘤內科患者、未細化的腫瘤患者。關于VTE的類型，有2項研究[17,24]為PICC相關的靜脈血栓。此外，納入的研究多為腫瘤患者VTE風險評估模型預測效能的驗證，僅有3項研究[22,24,26]探討了模型的構建。納入文獻信息見表1。

表1 納入文獻一般信息(n=19)

2.3 普適性VTE風險評估量表在腫瘤患者群體中的適用性 納入的文獻中涉及的普適性量表包括Caprini、Padua、Autar和Wells量表，研究的目的均為普適性量表在腫瘤患者群體中VTE風險預測效果的驗證，研究間結論較為一致。普適性量表可以用于腫瘤患者VTE風險的評估，其中Caprini、Wells和Autar量表可以用于腫瘤外科患者，Padua量表可以用于腫瘤內科患者。佟彤等[15]采用病例對照研究方法比較Caprini、Wells、Autar以及Padua 4種量表對婦科腫瘤患者術后VTE的預測價值，結果顯示4種評估量表對應的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.79、0.84、0.72和0.69，表明Caprini、Wells和Autar量表均具有較好的預測效果。王曉盈等[11]采用回顧性分析方法探討了Padua、Caprini以及Khorana 3種量表對腫瘤化療患者VTE的評估性能，研究共納入伴有VTE者69例以及經匹配后無VTE者69例，結果顯示3種量表評估腫瘤內科患者VTE風險的AUC分別為0.82、0.68和0.51，說明Padua的評估效果優于Caprini和Khorana量表。

2.4 腫瘤患者特異性VTE風險評估量表 2項研究[11,21]分別對Khorana量表在腫瘤外科和內科患者群體中VTE的評估價值進行了驗證，結果顯示該量表均無法有效的對腫瘤患者VTE風險進行預測。1項研究[17]探討了針對腫瘤患者改良的《PICC相關靜脈血栓風險評估表》預測VTE發生的效能，共回顧性分析了行PICC置管的695例腫瘤患者，結果顯示該評估表對應的AUC為0.72，具有良好的風險評估效能。共有3項研究構建了腫瘤患者特異性VTE預測模型；許明偉等[22]嘗試構建上尿路腫瘤患者腹腔鏡術后VTE的臨床預測模型，但其僅篩選出VTE的影響因素，缺乏對影響因素的賦分以及風險程度的分級。田旭等[24]基于Meta分析構建腫瘤患者PICC相關性VTE的風險預測模型，共納入了6篇研究，然后基于Logistic回歸模型構建VTE預測模型，可用于計算患者PICC相關性VTE的發病風險，但其實用性有待商榷。賈玲玲[26]采用Logistic回歸方法結合Caprini量表構建了新的腫瘤患者VTE評分模型，新模型的AUC為0.70，具有較好的預測效果。

3 討論

3.1 概況綜述方法的適用性和科學性 作為一種知識綜合方法，概況綜述具有推進醫療保健實踐、政策發展的潛力，已成為一種越來越流行的綜合研究證據的方法[30]。目前，概況綜述已廣泛應用于醫療保健和護理等領域[31-32]。VTE的預防日益受到重視，美國醫療保健研究與質量管理部門發表聲明，指出VTE的預防性治療是最重要的措施，而VTE的風險評估是指導預防性治療的關鍵[7]。考慮到我國在此領域起步較晚，因此在探索腫瘤患者VTE風險評估量表這個比較新的領域或主題時，系統評價很難開展，而概況綜述則能很好地解決這個問題[33]。

3.2 我國腫瘤患者VTE風險評估量表相關研究尚處于起步階段 通過數據庫檢索到已發表的我國腫瘤患者VTE風險評估量表相關研究僅19篇，說明我國對腫瘤患者群體VTE篩查的重視程度不夠。盡管現有的研究顯示普適性量表，如Caprini、Wells和Padua量表可以用于腫瘤患者VTE風險的評估。但是，有研究者指出Caprini量表對于腫瘤患者VTE風險評分可能偏高，易導致過度預防性治療的發生，進而增加患者出血的風險[21]。因此，有學者指出，普適性VTE風險評估量表在腫瘤患者中的應用需要根據不同部位的腫瘤人群進行風險劃分閾值的調整[13,34]。但是，目前的研究基本上均缺乏此部分內容的探討。此外，盡管目前Caprini、Padua和Khorana等量表在國內外廣泛用于腫瘤患者VTE發生風險的評估，但考慮到其來自國外，由于在人種、文化和生活習慣等方面存在的差異，量表的條目可能不全適用于國內，在使用時具有一定的局限性。因此，有專家指出應構建針對特定人種的VTE風險評估模型[35]。除了Khorana量表推薦用于門診化療患者，現有的量表多為普適性量表，缺乏腫瘤患者VTE風險因素中惡性腫瘤分期和放化療等特異性因素。因此，應重視針對腫瘤患者的特異性VTE風險評估模型的構建研究。

4 小結

目前我國腫瘤患者VTE風險評估量表相關研究尚處于起步階段，需要加強此領域的研究。普適性量表可以用于腫瘤患者VTE風險的評估，但需要加強其在不同腫瘤人群中風險劃分閾值的研究。此外，還應該重視開展適合我國腫瘤患者的特異性VTE風險評估量表的構建研究。