肝血管瘤、肝細胞癌和肝血管平滑肌脂肪瘤超聲造影特點觀察*

周 正，劉 瑋

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種臨床常見的具有高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤。HCC的發(fā)生與病毒性肝炎和肝硬化存在密切的關系[1]。在既往的研究中也有學者報道HCC是一種世界范圍內常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，每年約有38萬人因HCC而死亡[2]。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HCH)和肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)則是肝臟良性腫瘤，前者發(fā)病多因先天發(fā)育異常和激素刺激等因素導致，患者發(fā)病初期往往無典型的臨床癥狀，疾病多在體檢或其它原因就診時發(fā)現(xiàn)，而后者則是一種由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪細胞組成的良性腫瘤，發(fā)病初期同樣無典型的臨床癥狀[3-5]。血管平滑肌脂肪瘤是一種主要出現(xiàn)在腎臟的疾病，在肝臟中出現(xiàn)較少，再加上HAML內部組成成分復雜，影像學檢查時表現(xiàn)出多樣性，容易與HCH或HCC相混淆，誤診率較高[6]。因此，有必要對HCH、HCC與HAML患者的影像學特點予以觀察和分析。超聲檢查是臨床應用較為廣泛的一種影像學檢查方法，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)則是近年來新出現(xiàn)的一種影像學檢查方法，能夠為疾病的診斷提供形態(tài)學證據和血液灌注的相關信息[7，8]。本研究采用超聲造影檢查HCH、HCC和HAML患者，分析比較了它們的影像學特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月～2020年11月我院診治的肝占位患者112例，男71例，女41例；年齡為35～65歲，平均年齡為(55.6±8.9)歲。所有患者入院后均接受肝穿刺活檢，其中HCC患者64例，HCH患者39例， HMAL患者9例。排除標準：①既往有腹部手術史；②同時存在心腦血管疾?。虎郯橛懈蝺然蛉砀腥?；④對超聲造影劑過敏者；⑤合并重度肺動脈高壓或急性呼吸窘迫綜合征；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦精神異常，無法有效配合本研究者。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 常規(guī)超聲和超聲造影檢查 使用百勝MyLabClass超聲診斷儀，探頭頻率設置為1.0～4.0 MHz，機械指數(shù)設置為0.17～0.2，造影劑為Bracco公司生產的聲諾維，注射前用生理鹽水5 ml稀釋，震蕩均勻后于肘前靜脈團注2.4 mL，隨后快速尾隨注射生理鹽水5 mL沖管?；颊哂谘雠P位下接受檢查，首先以灰階超聲對肝臟和病灶進行掃查，期間通過CDFI模式觀察病灶內血流，再于造影劑注射后超聲造影模式下觀察6 min，增強時相分為動脈期(0～30 s)、門靜脈期(31～120 s)和延遲期(121～300 s)。由2名超聲科醫(yī)師采用盲法觀察常規(guī)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目、大小、邊界、回聲、形態(tài)、血供等信息，同時觀察超聲造影檢查過程中動脈期、門靜脈期和延遲期病灶的增強模式。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 HCH患者女性占比顯著高于HCC或HAML患者(P<0.05)，HCC和HMAL患者HBV感染率顯著高于HCH患者(P<0.05)，年齡顯著大于HCH患者(P<0.05，表1)。

表1 三組基線資料比較

2.2 三組肝內病灶超聲檢查表現(xiàn) 見圖1。

圖1 三種肝占位超聲檢查表現(xiàn)①：HCH；②：HCC；③：HAML

2.3 三組肝內病灶常規(guī)超聲特點比較 HCC病灶邊界不清、低回聲和混合回聲占比顯著高于HCH或HAML患者(P<0.05，表2)。

表2 三種肝內病灶常規(guī)超聲檢查特點比較

2.4 三組肝內病灶超聲造影特點比較 在造影的動脈期，HCH病灶呈高增強的比率顯著高于其他兩種病灶(P<0.05)，在門靜脈期和延遲期HCC病灶呈低增強比率顯著高于HCH或HAML病灶(P<0.05，表3)。

表3 三組肝內病灶超聲造影特點[n，(%)]比較

3 討論

HAML是一種位于肝臟的間葉源性腫瘤，由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪細胞組成，臨床上也依據上述3種成分所占比例不同將其區(qū)分為混合型、血管瘤型、肌細胞為主型或脂細胞為主型，臨床上又以混合型最為常見[9，10]。同時，由于HAML的病理學成分復雜多樣，在術前的診斷中也容易與HCH或HCC混淆。HCH和HAML均為肝臟良性腫瘤，在疾病初期臨床醫(yī)師多采取門診隨訪的方式進行處理，對于癥狀明顯或出現(xiàn)惡變傾向時則會采取干預措施，患者預后往往較好，但HCC則是一種危及患者生命的疾病，相對于HCH和HAML，其預后較差，且在治療方法的選擇方面也存在較大的不同。因此，有必要對HCH、HCC和HAML患者的影像學特點進行觀察，并予以區(qū)分，以便于診治工作的順利實施[11-13]。本研究對HCH、HCC和HAML患者的基本資料信息和常規(guī)超聲特點及超聲造影特點進行了觀察，嘗試為此類占位性病變的鑒別提供臨床依據。

本研究結果顯示，HCH、HCC和HAML患者性別、年齡、HBV感染史存在顯著性差異，其中HCH患者以女性發(fā)病為主，HCC患者則多為年齡偏大，且多存在HBV感染的證據。國外學者指出HCC患者發(fā)病年齡比較大，病毒感染者多[14]。HCC多由肝臟疾病演變而來，如HBV感染后可逐漸發(fā)展為肝硬化，具有較高的癌變風險，而這一過程比較緩慢，也可能是導致患者在年齡較大后才發(fā)病的原因[15，16]。另外，我國也是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，但由于乙肝疫苗接種的大規(guī)模進行，人群HBV感染率已經大幅下降[17]。

在HCH、HCC和HAML患者，常規(guī)超聲檢查的特點可以發(fā)現(xiàn)，HCC病灶邊界不清、實質呈低回聲和混合性回聲占比顯著高于HCH或HAML病灶，提示常規(guī)超聲檢查已經能為鑒別HCH、HCC和HAML提供一些線索。通過超聲檢查能夠為此類患者的診治提供依據。HAML患者病灶回聲與病灶脂肪含量、平滑肌組織和畸形厚壁血管的分布關系密切。當三者在病灶內混合不均勻時，則會表現(xiàn)為實質呈高回聲。同時，從組織病理學方面而言，HAML并不存在纖維包膜，能夠明顯觀察到HAML與肝組織間的分界，故常規(guī)超聲檢查患者的病灶邊界是清晰的[18，19]。因此，根據HAML患者的常規(guī)超聲檢查特點，能夠與HCC相區(qū)別。另外，在對HCH、HCC和HAML患者的超聲造影檢查表現(xiàn)特點的觀察中發(fā)現(xiàn)，HCC病灶在門靜脈期和延遲期呈低增強占比顯著高于HCH或HAML病灶，且HCH患者動脈期呈高增強占比顯著高于HMAL或HCC病灶，提示HCH病灶在超聲造影中的動脈期表現(xiàn)為高增強能夠為鑒別其與HAML或HCC提供幫助。HAML病灶內包含薄壁血管和畸形厚壁血管，腫瘤內血供豐富，會在造影時呈現(xiàn)出特點[20]。

綜上所述，超聲檢查為診斷肝內HCH、HCC和HAML病灶提供了較多的影像學特征，它們有些特征可能重疊或不典型，熟悉三種病灶的常規(guī)超聲檢查和超聲造影特點能夠為肝內占位的診斷和鑒別診斷提供幫助。