腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床應(yīng)用

曾廣軒 劉駿 周建國(guó)

1.江西省贛州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西贛州341000；2.江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院骨科，江西會(huì)昌342600

腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床應(yīng)用

曾廣軒1劉駿2周建國(guó)1

1.江西省贛州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西贛州341000；2.江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院骨科，江西會(huì)昌342600

目的介紹自體半腱肌肌腱移植、腕關(guān)節(jié)鏡輔助下遠(yuǎn)尺橈韌帶解剖重建的適應(yīng)證、手術(shù)方法及治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的初期隨訪結(jié)果。方法選擇2013年1月～2014年6月應(yīng)用自體半腱肌肌腱移植、腕關(guān)節(jié)鏡輔助下遠(yuǎn)尺橈韌帶解剖重建術(shù)治療10例慢性DRUJ不穩(wěn)定患者。平均年齡23歲，男4例，女6例。給予腕關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體半腱肌腱行下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建，術(shù)后采用改良Mayo評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能，及手術(shù)結(jié)果滿意情況。結(jié)果術(shù)前平均（67.2±1.3）分，術(shù)后平均（94.3±1.5）分，在治療前后評(píng)分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。10例患者均對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。結(jié)論采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建手術(shù)治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，具有較好的治療效果，值得在臨床上應(yīng)用。

腕關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建；慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；應(yīng)用效果

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是臨床工作中常見的腕關(guān)節(jié)疾病，也是非骨折創(chuàng)傷造成腕關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受限的主要疾病之一；遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）結(jié)構(gòu)復(fù)雜功能重要。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于前臂骨性結(jié)構(gòu)以及旋前肌、前臂骨間膜、尺側(cè)腕伸肌，特別是三角纖維軟骨復(fù)合（triangular fibrous cartilage complex，TFCC）結(jié)構(gòu)的完整性。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在治療上仍存在很大的爭(zhēng)議，而重建穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，緩解疼痛，完全恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)范圍，恢復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體的正常張力是手術(shù)治療的首要目標(biāo)［1-4］。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道采用開放關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外下尺橈韌帶重建手術(shù)，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，進(jìn)而恢復(fù)其正常的生理旋轉(zhuǎn)。1992年，Adams等報(bào)道自體掌長(zhǎng)肌腱移植重建遠(yuǎn)尺橈韌帶的方法取得良好結(jié)果。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡輔助下使用此方法治療10例慢性DRUJ不穩(wěn)定患者，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年6月期間采用自體半腱肌肌腱移植、腕關(guān)節(jié)鏡輔助下遠(yuǎn)尺橈韌帶解剖重建治療10例門診收治確診為慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，排除尺橈遠(yuǎn)端骨折畸形愈合、感染、腫瘤患者為研究對(duì)象。男4例，女6例。右手8例，左手2例，年齡17～29歲，平均23歲。術(shù)前患者皆有腕部外傷史，腕尺側(cè)疼痛、活動(dòng)受限6個(gè)月以上。術(shù)前檢查：尺側(cè)鼻煙窩壓痛10例，應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性10例，琴鍵實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性8例，雙側(cè)對(duì)比X線檢查：10例患者后前位遠(yuǎn)尺橈間隙增寬，側(cè)位尺骨頭向尺背側(cè)移位，麻醉狀態(tài)下檢查8例雙向不穩(wěn)，2例背側(cè)不穩(wěn)。術(shù)前Mayo評(píng)分63～69分，平均（67.2±1.3）分。

1.2 方法

首先常規(guī)行腕關(guān)節(jié)鏡檢查并清理修整破裂的三角纖維軟骨復(fù)合體，并在腕關(guān)節(jié)鏡直視下活動(dòng)下尺橈關(guān)節(jié)再次確定不穩(wěn)定，取自體半腱肌肌腱備用，在腕關(guān)節(jié)鏡直視下定位尺骨莖突隱窩，用導(dǎo)針向尺骨頸部2.0～2.5 cm處鉆孔定位，在距離尺骨莖突近端，定位針出口處做縱行小切口，牽開肌腱，顯露尺骨頸側(cè)骨隧道口并由近向遠(yuǎn)端鉆直徑3.5 mm骨隧道，并取腕背第四、五伸肌鞘管問(wèn)縱行切口。暴露橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)及腕關(guān)節(jié)腔，距離月骨窩和乙狀切跡各約5mm處在橈骨遠(yuǎn)端鉆直徑3.5 mm骨隧道。在尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)做掌側(cè)縱行切口，將取好的半腱肌肌腱一端通過(guò)橈骨隧道穿至掌側(cè)，再經(jīng)三角纖維軟骨盤下方透過(guò)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，將其引至背側(cè)。將兩個(gè)斷端經(jīng)尺骨隧道引至尺骨頸處，并緊貼尺骨頸部纏繞一圈后在前臂中立位抽緊縫合固定肌腱，長(zhǎng)臂石膏固定前臂于中立位。檢查下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)后。逐層縫合術(shù)口。術(shù)后4周內(nèi)患肢于屈肘90°前臂中立位長(zhǎng)臂管型石膏固定，后更換為前臂管型石膏再制動(dòng)4周，術(shù)后8周拆除石膏指導(dǎo)下功能練習(xí)［6，7］。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的治療效果主要參照《臨床骨科診斷學(xué)》臨床骨科診斷學(xué)中改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］，主要包括疼痛、工作能力、活動(dòng)度和握力四個(gè)方面，其中疼痛方面無(wú)痛為25分，中度疼痛20分，可忍受重度疼痛15分，不可忍受疼痛0分；在工作能力方面恢復(fù)正常工作25分，限制性工作20分，能工作，但是受限制15分，因?yàn)樘弁床荒芄ぷ?分；在活動(dòng)度方面與健康側(cè)相比，100%為25分，75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49%為5分，0～24%為0分；在握力方面，患側(cè)與健康側(cè)相比，100%為25分，75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49%為5分，0～24%為0分，總分求和后：優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：60～79分，差：＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～17個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)口甲/Ⅰ愈合。術(shù)后腕痛緩解，活動(dòng)范圍明顯增加，握力增加。改良Mayo評(píng)分：術(shù)前Mayo評(píng)分63～69分，平均（67.2± 1.3）分。術(shù)后90～97分，平均（94.3±1.5）分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=43.173，P＜0.05）。10例患者均對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。見表1。

表1 患者治療前后相關(guān)信息比較

3 討論

下尺橈包括遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)面、三角纖維軟骨和相關(guān)的周圍韌帶。在下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中，前臂骨間膜（interosseous membrane，IOM）、下尺橈關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤、三角纖維軟骨復(fù)合體、旋前方肌（pronatorquadratus，PQ）和尺側(cè)腕伸肌（extensor carpi ulnaris，ECU）起了最主要的穩(wěn)定作用。其中TFCC對(duì)于下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能由脫位、尺橈骨骨折、畸形愈合與韌帶損傷導(dǎo)致［9，10］。

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在臨床上較為常見，當(dāng)前可用于慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的方法較多，包括：①腕關(guān)節(jié)鏡腕關(guān)節(jié)鏡最初是用于TFCC損傷的診斷，隨著微創(chuàng)理念的深入及腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，許多學(xué)者使用其作為治療下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種手段［11］。②軟組織重建術(shù)重建穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，緩解疼痛，完全恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)范圍是手術(shù)治療的首要目標(biāo)。對(duì)于不伴有下尺橈關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面匹配的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)的主要目的是修復(fù)TFCC，重建尺橈韌帶完整性。有學(xué)者應(yīng)用尺側(cè)腕屈肌（FCU）重建掌側(cè)尺橈韌帶，達(dá)到穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)的作用［12，13］。

本次研究中10例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者采用腕關(guān)節(jié)鏡清理+鏡下輔助下尺橈韌帶解剖重建手術(shù)治療，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后改良Mayo評(píng)分明顯高于術(shù)前改良Mayo評(píng)分，說(shuō)明患者疼痛程度、工作能力、活動(dòng)范圍、握力等方面的重大改善，結(jié)果顯示慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建治療，可取得較好的治療效果，有效改善了患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［14］。

我們采取自體半腱肌肌腱在腕關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶解剖重建治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在微創(chuàng)下清理?yè)p傷的三角纖維軟骨復(fù)合體，并準(zhǔn)確定位尺骨遠(yuǎn)端骨隧道位置，解剖重建下尺橈韌帶，以恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，較常規(guī)開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，能恢復(fù)TFCC的正常解剖結(jié)構(gòu)，且取自體半腱肌肌腱可保證移植肌腱長(zhǎng)度，此手術(shù)方法為慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療提供了新的方法，但該手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)的長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察［15］。

［1］蔡云.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2016，35（1）：104-105，108.

［2］賴超超，譚顯春，陳興愛，等.人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折的療效［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，11（2）：235-238，242.

［3］房芳，王芳芳.微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷患者的臨床療效分析［J］.中外醫(yī)療，2016，35（2）：97-98，105.

［4］周星.兩種微創(chuàng)入路在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果分析［J］.中外醫(yī)療，2016，35（5）：100-101.

［5］徐志國(guó)，張超，曹聰，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34（3）：178-181，195.

［6］魏鵬，陳宏，王欣，等.腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助治療橈骨遠(yuǎn)端C2型骨折［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，18（9）：897-901.

［7］史定偉，侯筱魁，王友，等.腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華骨科雜志，2002，13（9）：26-30.

［8］姜宗圓，夏江，馬濤，等.關(guān)節(jié)外固定術(shù)治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)不穩(wěn)定［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，18（2）：209-212.

［9］劉偉明，楊宇，吳征杰，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（22）：213-216.

［10］張鵬，王天兵.下尺橈關(guān)節(jié)損傷的研究進(jìn)展［J］.中華肩肘外科電子雜志，2014，19（3）：200-203.

［11］趙晶鑫，唐佩福.腕關(guān)節(jié)手術(shù)入路［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2015，36（2）：87-91.

［12］張林林，胡孔足，卜海富.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展［J］.臨床骨科雜志，2012，6（2）：209-213.

［13］周喆剛，林娜，肖穎鋒，等.腕關(guān)節(jié)鏡輔助掌側(cè)鎖定鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（13）：47-48.

［14］俸志斌，米琨，伏春華.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中醫(yī)正骨，2011，27（6）：37-39.

［15］吳立志，洪華興，顧仕林，等.外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（34）：43-46，49.

Clinical app lication of w rist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatom ical reconstruction in treatment of chronic distal radioulnar joint instability

ZENG Guangxuan1LIU Jun2ZHOU Jianguo1
1.Department of Articular Surgery，Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Orthopedics，Huichang People's Hospital in Jiangxi Province，Huichang 342600，China

Objective To introduce the indications and operation method of semitendinosus tendon autograft and wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction and the early follow-up result of its application in chronic distal radioulnar joint（DRUJ）instability.M ethods 10 patientswith chronic DRUJ instability were treated in our hospital from January 2013 to June 2014 by semitendinosus tendon autograft and wrist arthroscopy assisting intraarticular ligament anatomical reconstruction.The average age of the patients was 23 years，and 4 patients were male and 6 were female.The patientswere given wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction by semitendinosus tendon autograft.After operation，the wrist functions and satisfaction degrees of patientswere evaluated by modified Mayo scoring system.Results The average score before operation was（67.2±1.3）scores，and（94.3±1.5）scores after operation，showing significant differences before and after treatment（P＜0.05）.All of the 10 patients were satisfied with the operation outcomes.Conclusion Wrist arthroscopy assisting intra-articular ligament anatomical reconstruction has favorable treatment effect in patientswith chronic distal radioulnar joint instability，which isworthy to be promoted.

Wrist arthroscopy；Intra-articular ligament anatomical reconstruction；Chronic distal radioulnar joint instability；Application effect

R687.4

B

1673-9701（2016）18-0076-03

2016-04-24）