α-氰基丙烯酸正丁酯膠栓塞肝膽胰外科術(shù)后出血的安全性和有效性

張金龍，袁 冰，管 陽，孫學(xué)棟，趙洪偉

文獻報道肝胰腺外科術(shù)后出血發(fā)生率為3%～16%，病死率高達(dá)11%～36%［1-2］。該類患者往往有腹腔粘連、腹腔感染、血管腐蝕等，二次手術(shù)止血難度較大。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、止血效率高、集診斷與治療于一體等優(yōu)勢，成為多部位急診出血的首選治療［2-5］。術(shù)中所用栓塞材料主要包括鋼絲圈、三丙烯明膠微球（embosphere）、聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿顆粒、膠類栓塞劑等，其應(yīng)用選擇主要依據(jù)出血部位、責(zé)任血管特點、出血速度、術(shù)者習(xí)慣等綜合因素。α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠具有經(jīng)濟、快速止血的優(yōu)勢，已用于多部位出血的栓塞治療，但在肝膽胰外科術(shù)后出血急診介入術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道。本研究回顧性總結(jié)采用NBCA膠栓塞治療19例肝膽胰外科術(shù)后出血患者的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年8月因肝膽胰外科術(shù)后出血接受急診介入治療的19例患者臨床資料，其中男17例，女2例，年齡26～80歲，平均56.7歲。患者的臨床特征見表1。

表1 19例肝膽胰外科術(shù)后出血患者臨床特征

1例急性重癥胰腺炎患者為壞死組織清創(chuàng)術(shù)中大出血，1例膽囊癌患者為術(shù)后24 h內(nèi)出血，其余17例為術(shù)后3～42 d出血，平均12.1 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽胰外科術(shù)后出血保守治療無效、接受急診介入治療；②介入術(shù)中使用NBCA膠栓塞；③影像資料（尤其是術(shù)中血管造影資料）和臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診介入術(shù)中未使用NBCA膠栓塞；②臨床隨訪資料缺失，不能評估止血效果。

1.2 治療方法

所有患者簽署介入治療知情同意書。術(shù)前維持患者生命體征基本穩(wěn)定：收縮壓＞100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＜120次/min；補充血容量、備血；準(zhǔn)備急救藥物、氣管插管、除顫儀、呼吸機等急救設(shè)備。

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，導(dǎo)入4 F血管鞘，插入4 F造影導(dǎo)管，先行腹主動脈造影，若發(fā)現(xiàn)可疑出血動脈，行超選擇插管造影，未發(fā)現(xiàn)出血則根據(jù)外科手術(shù)術(shù)式和出血部位等對高度懷疑出血動脈行包括腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈等在內(nèi)的選擇性和超選擇性插管造影。若為腹腔出血，重點行肝動脈、脾動脈超選擇造影，若為消化道出血，則重點行腸系膜上動脈分支、胃左動脈、胃十二指腸動脈（殘端）、胰大動脈、胰背動脈等涉及胃-腸吻合口、膽-腸吻合口、胰-腸吻合口等相關(guān)供血動脈超選擇造影。造影陰性時，對可疑出血部位行重復(fù)造影，不滿足于發(fā)現(xiàn)一處出血后放棄對其余可疑出血部位的篩查。出血直接征象：對比劑外溢；出血間接征象：血管中斷、局部血管增粗/狹窄、假性動脈瘤、動脈期靜脈早顯等。

根據(jù)擬栓塞責(zé)任血管直徑、長度、血流速度、出血范圍等，配制不同濃度組織膠。NBCA膠（Histoacryl，0.5 mL/支，德國B.Braun公司）與碘化油注射液（10 mL/支，法國Guerbet制藥公司）配伍比例為1∶2～1∶6。

超選擇性動脈栓塞：栓塞肝動脈、脾動脈、胃左動脈等動脈主干時，先超選至出血部位遠(yuǎn)端，用微鋼絲圈、PVA顆粒或明膠海綿顆粒等行保護性栓塞動脈遠(yuǎn)端，后用5%葡萄糖溶液充分沖管，X線透視下緩慢推注NBCA膠，邊注射邊后撤導(dǎo)管，栓塞完成后快速撤出微導(dǎo)管，并用5%葡萄糖溶液沖管。栓塞假性動脈瘤時，先用微鋼絲圈、PVA顆粒或明膠海綿顆粒等超選擇栓塞載瘤動脈遠(yuǎn)端，后用NBCA膠栓塞瘤腔，同時后撤微導(dǎo)管栓塞載瘤動脈近端。栓塞完成后復(fù)查造影，必要時行補充栓塞。術(shù)后加強抗感染、補充血容量、糾正凝血功能等治療。

1.3 療效評價與隨訪

技術(shù)成功：出血責(zé)任血管成功栓塞，復(fù)查血管造影示對比劑外溢、動脈瘤或異常血管消失。臨床成功：栓塞術(shù)后30 d內(nèi)未再出血。再出血：栓塞術(shù)后30 d內(nèi)原栓塞部位再次出血［6-7］。嚴(yán)重并發(fā)癥：需外科干預(yù)或延長住院時間≥2周；輕度并發(fā)癥：無需外科處理或延長住院時間＜2周。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及電話隨訪所有患者，觀察止血情況、有無再出血及介入相關(guān)并發(fā)癥等臨床資料。

2 結(jié)果

6例患者于介入術(shù)前接受增強CT檢查，3例發(fā)現(xiàn)陽性征象，其中1例為肝中動脈假性動脈瘤（圖1①②③），1例為腹腔假性動脈瘤，1例為脾動脈節(jié)段性狹窄。19例患者中，造影發(fā)現(xiàn)直接出血征象（對比劑外溢）15例，分別為脾動脈破裂6例（圖1④⑤⑥）、肝右動脈破裂5例、胰背動脈破裂1例、右側(cè)腹壁下動脈破裂1例、胃左動脈起始部破裂1例、肝左動脈破裂1例；間接出血征象4例，分別為肝中動脈瘤樣擴張1例、肝中動脈假性動脈瘤1例、肝右動脈假性動脈瘤1例、胰十二指腸下動脈假性動脈瘤1例。

圖1 典型患者造影表現(xiàn)和治療結(jié)果影像

19例患者出血責(zé)任血管均獲成功栓塞。1例栓塞術(shù)后第2天再次腹腔出血轉(zhuǎn)外科治療后止血成功，確認(rèn)為結(jié)扎縫線脫落。隨訪1～32個月，術(shù)后1個月內(nèi)死亡3例，臨床成功15例。1例術(shù)后5 d死于多臟器衰竭；1例胃左動脈起始部破裂出血栓塞后1周再次腹腔出血，復(fù)查造影未發(fā)現(xiàn)原栓塞部位、其他部位出血，保守治療3 d后再發(fā)腹腔和消化道出血，自動出院2 d后死亡；1例術(shù)后20 d死于感染性休克。介入術(shù)后2～5個月死亡4例，死因包括感染性休克、多臟器衰竭、冠心病。未出現(xiàn)介入治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，輕度并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、發(fā)熱、一過性肝功能損傷、腹股溝血腫等，對癥處理后均緩解。

3 討論

隨著影像導(dǎo)引設(shè)備進步、介入器械發(fā)展及介入技術(shù)提高，TAE廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)大出血急診救治［8-12］，而栓塞材料是影響TAE療效的關(guān)鍵因素。本研究評估NBCA膠用于TAE治療肝膽胰外科術(shù)后出血的安全性和有效性，結(jié)果19例患者均顯示技術(shù)成功，臨床成功15例，未出現(xiàn)與介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

NBCA膠栓塞劑已用于咯血、消化道出血、醫(yī)源性出血及創(chuàng)傷出血等多部位出血栓塞治療，均顯示出較高的安全性和有效性［12-16］。與鋼絲圈、顆粒性栓塞材料相比，NBCA膠具有獨特優(yōu)勢：①作為液體栓塞劑，在血液離子環(huán)境下快速發(fā)生聚合反應(yīng)，可通過調(diào)整NBCA膠與碘化油配伍比例靈活調(diào)控凝固時間，順血流栓塞末梢血管床，永久性閉塞靶血管，降低血管再通、側(cè)支開放及復(fù)發(fā)出血概率，且與患者凝血功能無關(guān)，尤其適用于凝血功能下降患者［17-18］；②對于靶血管迂曲、纖細(xì)、血管痙攣等微導(dǎo)管不能超選到位患者，顆粒性栓塞劑難以達(dá)到根治性栓塞，而NBCA膠可順血流實現(xiàn)末梢栓塞；③價格較低，經(jīng)濟、實用。

劉鵬等［7］對69例腹部腫瘤外科術(shù)后出血患者行67例次栓塞治療，止血成功率為73.13%。文獻報道胰腺外科術(shù)后出血TAE技術(shù)成功率為82%～100%，術(shù)后再出血發(fā)生率為7%～30%［19-20］。有meta分析提示胰腺外科術(shù)后出血栓塞治療的臨床成功率為64%（162/255），病死率為15%（31/202）［2］。本組患者中17例為遲發(fā)性出血，血管造影提示15例存在活動性動脈破裂出血，脾動脈、肝動脈破裂各6例，說明動脈損傷非常嚴(yán)重，主要考慮為外科術(shù)后胰瘺、膽瘺及腹腔炎癥腐蝕等原因所致［21-23］；采用NBCA膠栓塞后僅1例早期出血患者復(fù)發(fā)出血轉(zhuǎn)外科治療，證實為結(jié)扎縫線脫落，有3例于術(shù)后1個月內(nèi)死亡，但均未出現(xiàn)栓塞處動脈破裂再出血，其余患者隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)出血，說明NBCA膠栓塞效果較好。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)栓塞相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，死亡患者均與外科術(shù)后嚴(yán)重感染、多臟器衰竭及基礎(chǔ)疾病（如冠心病）等有關(guān)，提示NBCA膠栓塞安全性較高。

NBCA膠存在“粘管、堵管”的缺點，操作不當(dāng)有誤栓風(fēng)險，術(shù)者要充分掌握其特點、凝固時間等，選擇合適的配伍濃度［6］。對于重要臟器及可能因血流“倒灌”造成治療失敗的出血動脈，需先采用鋼絲圈、PVA顆粒或明膠海綿顆粒等進行保護性栓塞，再用NBCA膠栓塞。對于大出血患者，內(nèi)臟血管收縮非常嚴(yán)重，栓塞后血管隨出血停止、血容量恢復(fù)而舒張，可能會引起復(fù)發(fā)出血，因此栓塞后間隔5～10 min復(fù)查造影，并酌情給予補充栓塞。

血管造影診斷活動性動脈出血陽性率較高，若處于出血間歇期造影往往為陰性，術(shù)前增強CT可發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤、動脈狹窄、動脈瘤樣擴張等異常改變，可為介入治療提供重要參考，但該類患者通常出血迅速，不具備增強CT檢查條件。本組中僅6例患者介入術(shù)前接受增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)3例陽性征象。介入術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者術(shù)式、出血部位對高度懷疑部位行選擇-超選擇血管造影，對腹腔出血重點行肝動脈、脾動脈造影，消化道出血重點行胃十二指腸動脈/殘端及涉及胃-腸吻合口、膽-腸吻合口、胰-腸吻合口相關(guān)供血動脈造影，結(jié)果陰性時對可疑出血部位重復(fù)造影。此外，不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)一處出血即放棄對其余可疑出血部位的篩查。本組中1例術(shù)后42 d因切口愈合不良清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)腹腔大出血，經(jīng)血管造影證實為右側(cè)腹壁下動脈破裂出血。

本研究不足之處：患者基線水平不一致，患者數(shù)相對較少，隨訪時間較短，未與其他栓塞材料進行臨床對照比較，有待于進一步研究。