腹膜透析管漂管復位中DSA引導的價值

邵凌杰，李東奇，韓向軍，朱新旺，林文達，張曦彤

腹膜透析具有居家透析、無需依賴透析機的優(yōu)點，是治療急慢性腎功能不全的主要方法之一。隨著腹膜透析技術(shù)的廣泛應用，腹膜透析的并發(fā)癥也時常表現(xiàn)出來。其中，腹膜透析管的漂移、大網(wǎng)膜包裹是導致透析液流入/流出不暢的主要因素，直接影響透析的質(zhì)量導致透析失敗［1］。目前針對腹膜透析管漂管的主要處理方法包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法，快速沖洗、體位變動復位的非手術(shù)療法成功率較低，而重新置管或者腹腔鏡/開腹腹透管復位的手術(shù)療法損傷大、住院時間長且醫(yī)療花費又較高。

本研究采用DSA引導下導絲和導管相互配合對10例患者的腹膜透析管漂管進行復位處理，收到很好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2020年6月收治的10例腎功能不全采用腹膜透析伴發(fā)腹膜透析管漂管的患者資料。男女各5例，年齡（58.9±6.3）歲。導致腎功能不全的原因為慢性腎炎7例，糖尿病腎病3例。患者已采用腹膜透析治療（9.8±6.6）個月，8例腹膜透析管為開腹手術(shù)式植入，2例為采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺植入，透析管為MPD242（美國百特公司）。所有患者腹膜透析液均引流不暢，經(jīng)腹部數(shù)字化X線攝影（DR）檢查明確為透析管漂管。所有患者均無腹痛、無發(fā)熱。

1.2 方法

1.2.1 介入復位方法：①患者取平臥位，以腹膜透析管入皮膚處為中心20 cm進行消毒，腹膜透析管體外部分運用聚維酮碘浸泡消毒，鋪無菌孔巾；②在DSA透視條件下，經(jīng)腹透管注入30%的對比劑10 mL，明確腹膜透析管漂管的位置，并判斷是否有大網(wǎng)膜粘連、包裹；③經(jīng)腹膜透析管送入黑泥鰍導絲（日本泰爾茂公司），并沿導絲送入4 F多功能導管（美國Cordis公司），導管尖端超越腹膜透析管打折點約5 cm；④沿多功能導管送入加硬導絲（日本泰爾茂公司）至腹腔內(nèi)，反復推送加硬導絲，利用加硬導絲的硬度逐漸矯正盤曲的腹膜透析管，直至腹透管恢復至盆腔內(nèi)；⑤撤出加硬導絲及多功能導管，經(jīng)腹透管注入30%的對比劑10 mL，再次評估腹膜透析管的通暢性，連接透析管接頭。

1.2.2 術(shù)后管理及隨訪：①術(shù)后第1天使用腹膜透析液500 mL進行透析（美國百特公司），第2天使用1 000 mL進行透析，以后每天使用2 000 mL進行規(guī)律透析；②術(shù)后觀察患者發(fā)熱、腹痛的情況；③隨訪期為6個月，觀察腹膜透析管通暢情況，有無移位。如腹膜透析管再次引流不暢，及時門診就醫(yī)。

2 結(jié)果

10例患者腹膜透析管均漂管移位至降結(jié)腸旁，周圍的網(wǎng)膜擠壓腹膜透析管形成活瓣，致使腹透液能順利流入腹腔而不能順利流出，無大網(wǎng)膜黏連阻塞腹透管發(fā)生。所有患者均通過DSA引導成功復位腹透管漂管（圖1），DSA引導下的漂管復位時間為（30.9±6.1）min，X線透視時長為（7.1±1.7）min。術(shù)后第2天1例患者發(fā)熱，體溫高達39.5℃，伴寒戰(zhàn)。采用暫停腹膜透析，美羅培南抗炎3 d后患者體溫恢復正常。所有患者術(shù)后均無腹痛。隨訪期內(nèi)所有患者腹膜透析管均通暢，無移位。

圖1 女57歲，腹膜透析管置管8個月，漂管2 d

3 討論

腹膜透析是治療急慢性腎功能不全的重要手段［2］，透析導管漂管移位是導致導管堵塞的常見并發(fā)癥，盡管發(fā)生率較低，但一旦出現(xiàn)通常影響腹膜透析的療效和患者的生活質(zhì)量［1］。針對腹膜透析導管漂管的處理，以快速沖洗、體位變動為主的非手術(shù)方式通常效果有限，有效率約為70%，而效果較好的腹腔鏡下或開腹直視下導管復位對患者的損傷又較大，需要全麻［3-4］。本文介紹了一種全新的腹膜透析管漂管復位方法，其具有高效、微創(chuàng)、費用低廉的特點。

腹膜透析管在腹膜腔內(nèi)可移動為漂管復位提供了可能。DSA實時顯像可以清晰地判斷導管的位置及走行［5］。腹膜透析管為非親水性導管，導絲不能順滑地在腹膜透析管內(nèi)移動，進而不能發(fā)揮支撐作用。在親水性多功能導管的配合下，加硬導絲的硬度可以逐漸將盤曲的腹膜透析管逐漸復位。通過此種方式，本研究中的所有患者均成功復位，無損傷發(fā)生。在介入復位過程中，導絲不能超過腹膜透析管頭端過多，操作過程要緩慢輕柔，避免腹腔臟器的損傷。

迄今為止，如何能快速、有效、微創(chuàng)地解決腹膜透析管漂管的問題一直處于探索之中。Kawamoto等［6］自制了一款特殊的導絲，配合鵝頸“J”型導管，在影像引導下，可以實現(xiàn)腹膜透析管漂管的復位，有效率達78%。部分研究將胃鏡活檢鉗送入腹膜透析管內(nèi)，通過活檢鉗的支撐力，97%的漂管復位成功［7-8］。歐陽群忠等［9］采用膽道引流管附件配合導絲，在DSA引導下對腹膜透析管漂管進行復位，有效率達97.8%。與非手術(shù)方式腹膜透析管漂管復位相比，其成功率明顯提高；與開腹或腹腔鏡下漂管復位相比，其創(chuàng)傷又大大減少。本研究采用的方法同樣具有快速、高效、微創(chuàng)的特點，不同的是所使用的器械更容易獲得且更為廉價，方法簡便更容易推廣。

本研究的局限性包括：患者無大網(wǎng)膜嵌入及包裹至腹膜透析管阻塞，因此不能判斷DSA引導下的介入復位對腹膜透析管漂管合并大網(wǎng)膜嵌入的療效；其次，患者樣本量相對較少，未來的研究需要更多的樣本進一步評估治療腹膜透析管漂管的效果。