完全植入式靜脈輸液港3種植入途徑臨床對比

張旭剛，于海蛟，劉永波，李維青，李寶重，姜福勝

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是可長期留置的中心靜脈輸液裝置，具有攜帶方便、日常護理簡單、減少穿刺血管次數等優點，普遍應用于需要多次輸注化療藥物的腫瘤患者或需要長期靜脈營養支持患者［1-2］。目前TIVAP植入途徑主要有經皮靜脈穿刺和外周靜脈切開植入。本研究對經頸內靜脈穿刺、經鎖骨下靜脈穿刺、經頭靜脈切開等3種常用植入方法進行臨床分析，探索不同入路TIVAP植入技術的可行性、安全性和臨床實用性，為臨床應用提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2019年12月在北京世紀壇醫院接受TIVAP植入術患者共320例。根據植入方式不同，將患者分為經頸內靜脈穿刺組（A組，n=205）、經鎖骨下靜脈穿刺組（B組，n=60）、經頭靜脈切開植入組（C組，n=55）。患者中肺癌82例，乳腺癌135例，胃癌42例，腸癌53例，其他惡性腫瘤8例。采用三向瓣膜式導管的7 F或8 F植入式靜脈TIVAP。

1.2 植入方法

A組：患者去枕平臥，肩部墊高，面部略轉向對側，取胸鎖乳突肌三角頂點上方約1 cm為穿刺點，對穿刺風險較高、靜脈條件較差患者首選超聲導引下穿刺；1%利多卡因局部麻醉，5 mL注射器試穿刺成功后更換穿刺針，沿原路進針，見回血后撤出穿刺針，置入導絲，擴張皮膚，置入穿刺鞘，拔除內芯后置入導管；鎖骨下三橫指處建立TIVAP囊袋，導管經皮下隧道引至囊袋處，裁剪導管至合適長度后與注射座相連，固定注射座，縫合傷口。

B組：常規選擇右鎖骨下入路穿刺置管，取鎖骨中點下緣一橫指處為穿刺點，進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓進針，穿刺成功后步驟同上。

C組：患者平臥位，取鎖骨下窩處胸大肌與三角肌肌間溝表面長約3 cm切口，在肌間溝內游離并顯露出頭靜脈，遠端結扎，近端系線后切開，挑起靜脈前壁，順血管方向置入導管，裁剪導管至合適長度后與TIVAP注射座連結上鎖固定；于切口處胸大肌前方游離皮下制作囊袋，固定注射座，縫合傷口。

術后3組患者均常規接受胸部X線片檢查（圖1），明確導管頭端位置，同時可檢查有無氣胸、血胸等并發癥發生。

圖1 3組TIVAP植入術后胸部X線片檢查比較

1.3 觀察指標

觀察并記錄3組患者一般資料、超聲導引例數、手術時間、置管長度等；早期并發癥包括氣胸、血胸、血腫、損傷動脈、傷口感染等；晚期并發癥包括堵管，皮膚破潰，TIVAP底座翻轉或移位、折斷，血栓形成，體位性堵管等。術后3～6個月電話隨訪，以問卷調查形式進行，調查患者TIVAP植入術后生活質量和滿意度情況。疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）（1＝無痛感，10＝最大痛感）。

1.4 統計學方法

2 結果

3組患者一般資料顯示，性別、年齡、體質量指數（BMI）差異無統計學意義（P＞0.05），A組置管長度為最長（P＜0.05），B組、C組各有2例患者置管失敗，轉為其他入路方式，見表1。

表1 3組入路方式一般資料比較

早期并發癥比較顯示，3組患者均無血胸、空氣栓塞等嚴重并發癥發生；C組患者無氣胸、損傷動脈、局部血腫發生（P＜0.05）；B組患者氣胸、損傷動脈、局部血腫發生率均為3組最高（P＜0.05）；B組、C組較A組更易發生導管尖端未能置入上腔靜脈（P＜0.05）；3組患者傷口感染發生差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。晚期并發癥比較顯示，3組患者堵管、囊袋處皮膚感染或破損、血栓形成、導管相關性感染并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組、B組導管成角折疊或卡壓發生率明顯高于C組（P＜0.05），且較C組更易發生體位性堵管（P＜0.05），如上肢外展或頸部活動時，見表3。

表2 3組患者早期并發癥比較 n(%)

表3 3組患者晚期并發癥比較 n(%)

術后3～6個月電話隨訪顯示，3組患者上肢活動不適感差異有統計學意義（P＜0.05），疼痛VAS評分、影響穿衣、影響睡眠差異無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 術后滿意度比較

3 討論

許多惡性腫瘤患者需要多周期、長時間應用多種化療藥物，但由于體表淺靜脈管徑細、血流量小，長期大劑量應用化療藥物后可引起血管內膜損傷，誘發血栓形成或靜脈炎，甚至皮膚壞死等［3］。TIVAP作為一種可長期使用的靜脈輸液通路，不僅可輸入化療藥物、血液制品及全腸外營養等，還可進行血樣采集，具有維護簡單、可反復穿刺、感染風險低等優點，能有效預防周圍血管靜脈炎，極大改善患者生活質量［4］。

臨床常用的TIVAP植入方法，主要分為穿刺植入和切開植入。常見靜脈穿刺植入可通過頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、股靜脈、肋間靜脈等入路。靜脈切開植入方法采取直視下游離靜脈，遠心端結扎，近心端植入導管并結扎固定，可選擇的靜脈有頭靜脈、頸外靜脈等［5］。一項meta分析納入45篇文章共11 381例患者，結果表明靜脈切開法或穿刺植入法均為安全有效的TIVAP植入方法，但穿刺法嚴重并發癥發生率為4.5%，而靜脈切開法僅為0.9%［6］。

經頸內靜脈穿刺入路法易于學習、操作簡單、穿刺成功率高，但盲穿刺易誤傷胸膜頂或頸總動脈，從而引起頸部血腫、氣胸、血胸等并發癥［7］，而選擇彩色超聲導引穿刺可有效地避免并發癥發生［8］。由于頸內靜脈穿刺點較高，導管需要在頸部返折后與前上胸壁的TIVAP底座連接，所以導管長度最長。本研究A組導管長度明顯長于B、C組。此外，經頸內靜脈入路導管在皮下潛行距離長，且需要跨過鎖骨，上肢或頸部活動時會增加導管移位或體位性堵管發生率［9］；導管大角度返折易致導管成角折疊或斷裂發生［10］；消瘦患者頸部可見明顯皮下導管走行，長期可造成頸部條索狀瘢痕形成，影響頸部美觀且伴有明顯牽拉感［11］。

經鎖骨下靜脈入路植入TIVAP美觀且易于操作，但存在諸多不足。由于鎖骨下動靜脈緊鄰，且兩者伴行距離長，經皮穿刺時誤傷動脈風險較大，發生率為6%～8%［12］。鎖骨內側1/3處鎖骨下動靜脈的后方為胸膜頂和肺尖，該處穿刺發生血胸、氣胸概率更高［13］。一項包括3項隨機對照研究和9項非隨機對照研究共3 905例患者的meta分析對頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺進行對比，結果顯示頸內靜脈更適合作為導管植入的中心靜脈，并發癥少，優于鎖骨下靜脈穿刺［14］。本研究中B組患者氣胸、損傷動脈、局部血腫發生率最高。此外，由于受到第1肋骨和鎖骨長期反復擠壓，導管老化進度加快，引起狹窄、阻塞或血栓形成，最終可導致導管破損或斷裂［15］。

經頭靜脈入路植入方式有很多優勢，頭靜脈在胸大肌與三角肌間隙平均直徑為3～8 mm，易于解剖暴露，無需建立皮下遂道，無需彩色超聲導引，直視下操作可避免損傷大血管和神經，避免導管牽拉或成角發生，完全避免氣胸和血氣胸發生［16-17］。有研究回顧性比較358例患者，結果顯示通過頭靜脈切開植入TIVAP安全、快速，成功率高，而頭靜脈方法不可行時，頸外靜脈是安全有效、合適的替代方法［18］。本研究數據表明，頭靜脈組無氣胸、無損傷動脈及局部血腫發生。由于存在解剖變異或頭靜脈管徑細小而無法使用，頭靜脈切開方法失敗率較穿刺法高［19］。本研究中有1例患者切開后未能找到頭靜脈，1例因頭靜脈細小無法置管，改行頸內靜脈穿刺途徑置管。

總之，3種TIVAP植入方法均安全有效。穿刺植入途徑普及率高，簡單易學，結合超聲導引成功率高；頭靜脈切開植入途徑嚴重并發癥發生率最低，但置管失敗率較穿刺途徑高。隨著TIVAP應用普及，3種植入方式均應掌握，值得推廣。