對比劑連續(xù)應用對顱內(nèi)大血管閉塞患者腎功能影響的前瞻性研究

杭 宇，王紹顯，賈振宇，劉興龍，王 斌，周 春，施海彬，劉 圣

對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）是對比劑應用后48 h內(nèi)發(fā)生且無其他原因可解釋的急性腎功能損傷［1］，不僅延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，還可能進展至不可逆性腎損傷。隨著近年急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療快速發(fā)展，含碘對比劑頭顱CTA和CT灌注（CTP）成像廣泛地應用于AIS影像學評估，同時接受DSA導引下血管內(nèi)治療患者不斷增加。有研究認為對AIS患者行頭顱CTA檢查不會增加CIN發(fā)病率［2-4］。然而部分急性大血管閉塞的AIS患者往往在完成頭顱CTA檢查基礎上短時間內(nèi)開始行血管內(nèi)治療，這無疑會增加對比劑用量，但是否會增加CIN發(fā)生率鮮有文獻報道。本研究旨在探討急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者在完成CTA檢查后接受血管內(nèi)治療中連續(xù)應用等滲性對比劑對腎功能的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本項目為前瞻性設計注冊的分組對照研究（ClinicalTrials.gov，NCT03132558），獲得醫(yī)院倫理委員會批準。選取2016年9月至2018年5月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腦卒中綠色通道診治的AIS患者。入組標準：①入院頭顱CTA檢查提示可疑AIS；②年齡≥18歲；③發(fā)病至入院在6 h內(nèi)；④頭顱CT平掃排除腦出血和大面積腦梗死。排除標準：①完成CTA檢查至開始血管內(nèi)治療時間間隔超過2 h；②頭顱CTA檢查后另行其他部位CTA檢查；③后循環(huán)大血管閉塞；④入院時和頭顱CTA檢查后48 h隨訪血清肌酐（SCr）值缺失。根據(jù)檢查和治療方法，將患者分為CTA組（入院后除頭顱CTA評估顱內(nèi)血管情況外，未行其他含對比劑影像學檢查）和DSA組（入院頭顱CTA明確顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞后即行血管內(nèi)治療），分析不同劑量等滲性對比劑對患者腎功能的影響。

1.2 影像學檢查與評估

所有患者入院后先行頭顱CT平掃檢查（GE 64排CT掃描儀），掃描范圍自顱頂至第5頸椎椎體。排除腦出血和大面積腦梗死后，頭顱CTA評估顱內(nèi)血管情況，如存在顱內(nèi)大血管閉塞且滿足機械取栓適應證，隨即行血管再通治療。CTA檢查：雙筒高壓注射器以4 mL/s速率注射等滲性對比劑（1.5 mL/kg，碘克沙醇320 mg I/mL，美國GE Healthcare公司）。對比劑最大用量為100 mL，注射后再以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。

1.3 腦卒中治療方案

患者出現(xiàn)腦卒中癥狀后，一旦影像學評估排除出血性腦卒中且符合靜脈溶栓指征，即及時給予溶栓治療，對滿足血管內(nèi)治療適應證等前循環(huán)患者行介入再通治療。血管內(nèi)治療包括支架取栓、血栓抽吸、導管接觸溶栓、球囊或支架血管成形，由術者根據(jù)術中情況決定。治療過程中采用與CTA檢查相同的等滲性對比劑，并詳細記錄對比劑用量，術后常規(guī)給予靜脈滴注適量0.9%氯化鈉溶液水化治療。

1.4 臨床數(shù)據(jù)采集

收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量以及既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病）、慢性腎功能不全史、非甾體類抗炎藥服用史、二甲雙胍服用史及吸煙史等。記錄兩組患者入院時和血管內(nèi)治療后24～48 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和術中主要并發(fā)癥發(fā)生情況。檢測患者術前和對比劑應用后48 h SCr值，觀察CIN發(fā)生率。CIN定義：對比劑應用48 h后患者SCr絕對值升高44μmol/L或相對值升高25%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布資料用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗或Fisher確切檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共納入309例AIS患者，其中CTA組194例，DSA組115例。CTA組患者靜脈溶栓率明顯高于DSA組患者（81/194，41.8%比33/115，28.7%，P＜0.05）。兩組患者年齡、心房顫動史、血紅蛋白含量和術前NIHSS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

兩組患者對比劑應用后常規(guī)接受水化和對癥支持治療。DSA組術中未發(fā)生手術相關嚴重并發(fā)癥，其中91例Solitaire支架取栓，1例導管抽吸取栓，3例導管接觸溶栓，3例發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層行支架植入，4例頸動脈狹窄行支架植入，13例靜脈溶栓后閉塞血管再通。CTA組、DSA組分別有23例、14例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化；入院后24～48 h NIHSS評分分別為3.28±6.66、9.63±8.82（P＜0.05）。CTA組入院后24～48 h NIHSS評分與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（3.28±6.66比5.90±5.68，P=0.714），DSA組入院后24～48 h NIHSS評分與術前相比顯著降低（9.63±8.82比14.00±5.77，P＜0.05）。

DSA組對比劑應用劑量明顯高于CTA組［（187.3±18.7）mL比（93.4±9.2）mL，P＜0.05］，而同組中發(fā)生CIN與未發(fā)生CIN患者對比劑應用劑量差異無統(tǒng)計學意義［（190.4±14.8）mL比（184.2±20.6）mL，P=0.678；（98.3±2.3）mL比（89.5±10.4）mL，P=0.325）］。CTA組、DSA組術前基線SCr均值分別為（76.4±26.9）μmol/L、（74.7±27.5）μmol/L，對比劑應用48 h后分別為（75.1±26.0）μmol/L、（81.5±69.5）μmol/L，△SCr均值分別為（－1.2±14.3）μmol/L、（5.1±62.3）μmol/L，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。共有17例患者（17/309，5.5%）符合CIN診斷標準，且均無慢性腎功能不全病史，其中CTA組7例（3.6%），DSA組10例（8.7%）（P＞0.05）。CTA組、DSA組CIN患者對比劑應用后CIN△SCr均值，分別為（38.8±23.2）μmol/L（55.2%±34.7%）、（99.7±189.1）μmol/L（92.6%±143.5%），差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。進一步比較存在差異的基線資料，結果顯示兩組CIN患者僅心房顫動、術前NIHSS評分和對比劑總量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。兩組17例CIN患者均未進展至無尿，無需血液透析治療，其中13例予以保守治療后好轉(zhuǎn)，4例因大面積腦梗死死亡（死亡前SCr恢復至基線水平有2例）。

表2 兩組患者腎功能變化對比

表3 CIN患者部分資料對比

3 討論

近年來多項研究表明，大血管閉塞的AIS患者在一定的血管內(nèi)治療時間窗接受機械取栓比靜脈溶栓更為有效［5-7］。這使得更多AIS患者通過頭顱CTA或CTP檢查評估是否有血管內(nèi)治療可能性，直接導致患者接受更多對比劑。AIS患者通常有較多基礎疾病，對比劑應用時比普通人群更容易發(fā)生CIN。本研究結果顯示，雖然連續(xù)接受CTA和DSA檢查的大血管閉塞性AIS患者發(fā)生CIN比例稍高于單純CTA，但CIN發(fā)病率差異并無統(tǒng)計學意義。

根據(jù)《2018美國卒中協(xié)會（ASA）/美國心臟協(xié)會（AHA）急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》［8］，超過血管內(nèi)治療時間窗患者依然可接受CTP或多模態(tài)MR檢查評估。考慮到超窗患者和窗內(nèi)患者基線資料存在一定差別，本研究未將接受頭顱CTP檢查患者納入分析。另外，后循環(huán)閉塞患者癥狀較重，基線資料與前循環(huán)閉塞患者差別較大，且血管內(nèi)治療時間窗與前循環(huán)閉塞患者明顯不同，故也將其排除。

既往研究表明，頭顱CTA檢查不增加AIS患者CIN發(fā)病率［2-4］，但也有研究發(fā)現(xiàn)對比劑劑量是CIN獨立危險因素［9］。理論上AIS患者短期內(nèi)連續(xù)接受CTA和DSA檢查，可能會增加CIN發(fā)病率。本研究共納入309例AIS患者，其中17例發(fā)生CIN，兩組CIN發(fā)病率及同組間發(fā)生CIN與未發(fā)生CIN患者對比劑應用劑量差異無統(tǒng)計學意義，這與之前回顧性研究結果類似［10-11］，證實在一定劑量范圍內(nèi)短時間連續(xù)應用對比劑不會明顯增加CIN發(fā)病率。本研究顯示DSA組CIN發(fā)生率略高于CTA組（8.7%比3.6%，P=0.058），對比劑應用劑量明顯高于CTA組，提示術者應避免不必要的重復造影，以降低對比劑用量。既往相關文獻報道高滲對比劑更容易引發(fā)CIN，應盡量選用等滲或低滲對比劑［12］，加之血管內(nèi)治療均應首選非離子型對比劑，因此本研究中CTA檢查和血管內(nèi)治療過程均應用相同的等滲性對比劑。如果其他類型對比劑應用納入分析，結果可能會有所差異。另外，伴有糖尿病和/或慢性腎臟疾病患者CIN發(fā)病率將大大提高［13］，本研究結果表明這兩種危險因素在CTA組和DSA組間差異無統(tǒng)計學意義，因此在兩組CIN患者中未予進一步分析。

本研究中兩組患者基線資料，如年齡、血紅蛋白、靜脈溶栓、心房顫動和術前NIHSS評分存在一定差異，其中DSA組患者年齡大于CTA組，血紅蛋白值低于CTA組，差異均有統(tǒng)計學意義；年齡＞70歲和貧血均被認為是發(fā)生CIN主要危險因素［14］，這可能對研究結果產(chǎn)生一定影響；CTA組靜脈溶栓比例明顯高于DSA組，可能是由于部分大血管閉塞患者超過了靜脈溶栓治療時間窗并直接接受血管內(nèi)治療，但目前未見研究表明溶栓治療會影響CIN發(fā)生率，且17例發(fā)生CIN患者中DSA組和CTA組靜脈溶栓比例差異均無統(tǒng)計學意義；DSA組心房顫動、術前NIHSS評分均顯著高于CTA組，且進一步分析發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生CIN患者中該指標差異有統(tǒng)計學意義，可能是由于心房顫動患者栓子脫落易引起顱內(nèi)大血管閉塞，同時顱內(nèi)大血管閉塞患者NIHSS評分會明顯增高，但目前也未見研究表明心房顫動和NIHSS評分會影響CIN發(fā)生。

本研究存在一定局限性。兩組患者間基線資料存在差異，未能進行傾向性匹配分析，這可能會影響前瞻性研究結果；僅關注急性期CIN，對遲發(fā)型CIN及長期腎功能情況未行評估，這也是本中心將要進一步研究的課題。

綜上所述，急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者診治過程中短期內(nèi)行CTA和血管內(nèi)治療時，連續(xù)應用等滲性對比劑未顯著增加CIN發(fā)病率。但DSA組CIN發(fā)病率有增高趨勢，其遠期影響還有待大樣本隨機對照研究進一步證實。