增強磁共振成像對乏血供胰腺神經內分泌腫瘤及胰腺導管腺癌的鑒別診斷價值

汪 薇， 饒圣祥， 曾蒙蘇， 周國鋒*

1. 復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032 2. 上海市影像醫學研究所，上海 200032

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendo-crine tumors，PNETs)是一類起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，發病率為1/10萬～2/10萬，約占所有胰腺腫瘤的2%[1-2]。大多數PNETs是富血供腫瘤，增強掃描動脈期強化明顯，門脈期造影劑有廓清，這也是PNETs的特征性表現，而約41.5%的PNETs為乏血供腫瘤，動態增強掃描呈弱強化，與胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)強化方式相似[3-6]。

目前，只有少數研究是關于PNETs與PDAC的影像學鑒別診斷，并且大部分為CT相關鑒別診斷研究[7-10]，而臨床上PNETs與PDAC的手術切除范圍不同,預后亦不同[11-13]。因此，術前的準確診斷有利于更好地進行術前評估、預后判斷及手術方案的制訂。本研究旨在探討增強磁共振成像(MRI)對乏血供PNETs及PDAC的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月復旦大學附屬中山醫院經手術病理證實的PNETs患者的MRI檢查資料以及2020年1月至2020年12月經手術病理或穿刺病理證實的PDAC患者的MRI檢查資料。乏血供PNETs的診斷標準為MRI動態增強后動脈期強化程度低于或等于胰腺實質[8]。排除圖像質量不佳的病例后，共109例PNETs患者，其中乏血供PNETs患者39例，富血供PNETs患者70例。112例PDAC患者，排除術前未進行磁共振增強掃描及圖像質量不佳的病例，共納入37例PDAC患者。

納入標準：經手術病理或穿刺病理證實的乏血供PNETs、PDAC的增強MRI檢查患者。排除標準：(1)術前未行放化療及其他輔助抗腫瘤治療者；(2)掃描圖像質量差，出現明顯呼吸運動偽影或胃腸道蠕動偽影或磁敏感偽影。(3)同時伴有其他惡性腫瘤患者。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(B2020-081R)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查設備與參數 MRI檢查共采用5種機型，包括西門子1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Aera, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Avanto, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla掃描儀(uMR 560;United Imaging Healthcare, 上海，中國)、3.0 Tesla 掃描儀(Verio, Siemens Medical Solutions, Erlangen, 德國)、3.0 Tesla掃描儀(uMR 770;United Imaging Healthcare, 上海，中國)，并采用腹部體線圈。磁共振掃描包括橫斷位T1WI，采用快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列、T1WI抑脂序列、T2WI橫斷位及冠狀位序列和常規DWI序列(b值0、500 s·mm-2)。動態增強成像造影劑為釓噴酸葡胺注射液(Magnevist; Bayer HealthCare, Berlin, 德國)，分別采集動脈期(對比劑達到升主動脈時自動觸發)、門脈期(70～80 s)、平衡期(180 s)，對比劑(質量濃度為0.1 mmol/kg)以2 mL/s的速率通過外周靜脈注入，并以20 mL生理鹽水沖洗管道。

1.3 圖像分析 影像圖像及相應參數測量由2名有2年以上工作經驗的放射科醫師分別測量。定量數據取二者平均值，定性數據取二者統一值，意見不同時，與另一位高年資醫師討論后達成一致。主要觀察指標包括PNETs及PDAC的大小、位置、境界、質地、胰管擴張、周圍血管侵犯、淋巴結轉移及遠處轉移等情況。另外，分別測得2組腫瘤的ADC值、增強后各期的強化率，參考T2WI和動態增強圖像，確保感興趣區(ROI)在目標組織內，且避開主胰管、膽總管胰腺段、鄰近血管、囊變壞死區及邊緣偽影，在腫瘤最大面積層面放置ROI。病變位置分為胰腺頭-頸部、體部及尾部。實性成分大于90%的腫瘤定義為實性，而囊性腫瘤指囊性成分大于90%的腫瘤，其余定義為囊實性[14]。主胰管直徑>3 mm定義為胰管擴張。病變的強化方式分為四型：Ⅰ型為門脈期高強化型，Ⅱ型為持續低強化型，Ⅲ型為持續高強化型，Ⅳ型為延遲期高強化型；病變強化高于周圍正常胰腺則為高強化，反之則為低強化[9]。為了避免不同MRI掃描儀信號強度的誤差，增強后的圖像在三期分別測量強化率。強化率=(SIle-SIpe)/SIm，其中SIle代表胰腺病變增強后的信號強度，SIpe代表正常胰腺組織增強后的信號強度，SIm則代表脊柱周圍肌肉同期的信號強化[15]。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：乏血供PNETs患者共39例，其中男25例，女14例；年齡15～77歲，平均(55.7±14.1)歲。PDAC患者共37例，其中男18例，女19例；年齡48～79歲，平均(66.5±7.3)歲。乏血供PNETs組較PDAC組發病年齡更小[(55.71±14.18)歲vs(66.46±7.25)歲，P<0.001]、黃疸的癥狀更少見(7.7%vs27%)、CA19-9升高亦少見(12.8%vs75.7%，P<0.001)。腹瀉、低血糖等激素分泌癥狀則是PNETs患者的特征性表現(12.8%vs0)。2組患者在病變大小、性別、腹痛癥狀上差異無統計學意義。

表1 乏血供PNETs與PDAC組患者的一般資料分析

2.2 影像學特征比較分析 結果(表2)顯示：發病部位上來說，PDAC相對乏血供PNETs更好發于胰頭，而乏血供PNETs較PDAC胰尾略多見(P=0.018)。PDAC邊界不清的較乏血供PNETs多見(81.1%vs43.6%，P=0.001)。比較二者質地(囊實性或實性)、周圍血管受累情況差異無統計學意義。PDAC組較乏血供PNETs組，更易出現主胰管擴張、淋巴結轉移及周圍脂肪浸潤(均P<0.001)。2組的表觀彌散系數(ADC)值差異無統計學意義。2組病變在強化方式、動態增強三期的強化率差異存在統計學意義(均P<0.001)，強化方式均為漸進性強化，但乏血供PNETs組增強后門脈期有38.5%的病例呈相對高信號(對比周圍正常胰腺組織)，典型病例動態增強MRI圖像見圖1，而PDAC組只有2.7%的病例門脈期呈相對高信號，即Ⅰ型強化方式，PDAC組最常見的是Ⅱ型強化方式，即動態增強三期均呈相對低信號，典型病例動態增強MRI圖像見圖2。

表2 乏血供PNETs與PDAC組患者的MRI征象比較

圖1 乏血供PNETs組典型病例的動態增強MRI圖像

圖2 PDAC組典型病例的動態增強MRI圖像

2.3 獨立預測因子分析 由表2結果篩選出有統計學差異(P<0.05)的影像學特征：部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化方式。對上述因素進行logistic回歸分析的結果(表3)顯示：主胰管擴張(P=0.035)、周圍脂肪浸潤(P=0.006)、強化方式為鑒別診斷的獨立預測因子(P=0.048)。

表3 Logistic回歸分析MRI影像學特征的獨立預測因子

2.4 聯合臨床及影像學特征的鑒別診斷效能 由前文結果篩選出有統計學差異的臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學特征(部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化方式)，納入logistic回歸分析模型，最后得出的獨立預測指標為CA19-9有無升高、周圍脂肪浸潤、門脈期強化率，見表4。

表4 Logistic回歸分析臨床特征及影像學特征的獨立預測因子

2.5 多因素聯合分析診斷效能的ROC曲線 計算多個指標的預測概率，包括臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學特征(部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化率)，并對其進行ROC曲線繪制。結果(圖3)顯示：AUC為0.93(95%CI 0.868～0.995，P<0.001)，截斷值0.4557，約登指數0.75，診斷的靈敏度為91.7%，特異度為83.3%。

圖3 多因素聯合分析診斷效能ROC曲線

3 討 論

乏血供PNETs與PDAC在影像學存在部分重疊，但二者的手術方式不盡相同。PDAC通常需行包括淋巴結清掃在內的根治性手術；而對于PNETs，小的、早期的腫瘤可能只需要行范圍較小的手術，而不需要行淋巴結清掃，諸如腫瘤剝除術、部分胰腺切除術及腹腔鏡手術[13]。因此，術前利用影像學對兩者進行準確診斷及鑒別診斷具有重要意義。PNETs是一類具有不同臨床表現的異質性腫瘤[8]。本研究中，117例PNETs中有39例(36.4%)動脈期表現為乏血供型，這與之前研究[16]一致。

PNETs按照是否有激素分泌癥狀和實驗室檢查分為有功能性和無功能性，前者包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤等[2]，功能性乏血供PNETs，通常會因分泌多量的內分泌激素而出現相對應的臨床癥狀。本研究39例乏血供PNETs患者中，5例出現低血糖、腹瀉等癥狀，也與其包含能分泌各種激素的有功能性腫瘤有關。無功能性PNETs較為常見，占80%左右，發現時多有肝轉移。在來自瑞典的關于PNETs遠處轉移的回顧性研究[17]中，82%轉移部位為肝臟，PNETs肝轉移占93%，其中孤立性肝轉移占61%，肝臟合并其他器官遠處轉移占32%，約40%的PNETs診斷時即發現肝轉移[18]。而文獻報道，PDAC術后肝轉移發生率為32%～46%。本研究中PNETs組中有15.4%的病例發現肝轉移，這與之前研究[17]有差距。而PDAC組未發現肝轉移病例，這可能是由于本研究納入的PDAC病例為手術病理證實者，而很多已經發生肝轉移的PDAC病例由于已屬晚期，并未進行手術治療，而未被納入本研究。

本研究結果顯示，相比于乏血供PNETs，PDAC患者腫瘤部位以胰頭多見，這與以往研究[20]相符。目前的研究表明，乏血供PNETs大多表現為邊界清晰的腫塊[9]，并且約75%的乏血供PNETs病灶邊界清楚[8]。本研究中乏血供PNETs的邊界清晰較PDAC多見，約占56.4%,與其結果相似。另外，之前的研究[21-22]表明，PNETs的常見表現中，邊緣清晰、胰管擴張及血管浸潤、淋巴結轉移少見。Tummala等[23]評估惡性腫瘤胰管擴張的發生率證實，187例胰管擴張患者中152例有惡性腫瘤，本研究也證實了此點，PDAC組較乏血供PNETs組更易出現主胰管擴張、淋巴結轉移及周圍脂肪浸潤。ADC值除反映組織內水分子的彌散運動外，還受到毛細血管網中血流的微循環灌注影響。本研究中乏血供PNETs與PDAC間ADC值的差異無統計學意義，可能由2組單純彌散參數差異與灌注參數差異相互抵消所致[24]。以往研究[9]表明，乏血供PNETs的強化方式多以漸進性持續強化為主，而PNETs的強化方式通常與腫瘤大小、腫瘤內纖維化、囊變壞死及腫瘤級別有關，低強化PNETs的微血管密度明顯低于高強化者,且低強化者的惡性度更高，所以乏血供PNETs惡性程度較富血供PNETs高[8]。有研究[25]推測，這可能是乏血供PNETs惡性程度高，血管結構紊亂所致。雖然2組病變的強化方式類似,但是靜脈期的CT值對于2組病灶的鑒別具有一定意義[8]，本研究2組病變，在強化方式上存在差別，乏血供PNETs更多表現為門脈期高強化，而PDAC大部分則三期均呈相對低信號，而且二者在動脈期、門脈期、延遲期的強化率差異均有統計學意義，PDAC的強化率在三期都要低于乏血供PNETs。

本研究的局限性：(1)為回顧性分析,樣本量較少，需要大樣本研究進一步證實；(2)由于本研究中病例的MR掃描機型無法統一，只能選擇不受機型影響的ADC值及強化率進行分析，因而剔除了許多其他MR序列；(3)研究僅收集經手術病理證實的病例,未行病理檢查的患者未納入研究,樣本具有一定選擇性的原因可能導致結果出現偏倚。

綜上所述，患者的年齡、是否黃疸、是否存在激素分泌癥狀、是否CA19-9升高、腫瘤邊界是否清晰、主胰管是否擴張、周圍脂肪是否浸潤、動態增強三期的強化率及是否轉移對于乏血供PNETs與PDAC的鑒別有診斷價值。主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、強化方式3個影像學特征為鑒別診斷的獨立預測因子。若患者年齡偏大、有黃疸癥狀、CA19-9升高、腫瘤邊界不清、主胰管擴張、累及周圍脂肪間隙、淋巴結轉移、增強三期的強化率較低則傾向考慮PDAC，若患者存在激素分泌癥狀、腫瘤邊界清晰、動態增強三期強化率較高、伴有肝轉移則傾向考慮乏血供PNETs。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。