裂隙燈檢查無屈光介質損傷的眼球鈍挫傷患者視覺質量的變化

趙麗君，毋玲玲，趙鵬飛，母學義

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第923醫院，南寧 530021；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院，鄭州 450042）

眼球挫傷作為常見眼科疾病，挫傷的程度不同預后亦不相同[1]。裂隙燈檢查無屈光介質損傷的眼球鈍挫傷者可能只是出現數日即可吸收的前房積血，或僅僅為眼瞼及結膜輕度水腫、充血，預后視力大多數可恢復到受傷前水平。但這些眼球挫傷者中，視力恢復正常之后，仍有部分患者訴視物模糊。基于上述這些傷者大都牽涉“第三方”，不管是出于對傷者的負責，還是對于“第三方”的公正，都迫使臨床眼科醫師排除眼球的器質性損傷后，尋找患者視物模糊的具體原因[2-3]。本研究旨在探討裂隙燈檢查無屈光介質損傷的眼球鈍挫傷后患者視覺質量的變化，為臨床診治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年6 月至2020 年6 月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院收治的單眼眼球挫傷患者150例。根據患者傷眼傷后出現近視或遠視的情況，對近視飄移和遠視飄移進行分組，并分別對近視飄移組、遠視飄移組進行組內發生率變化分析同一患者眼球挫傷眼（傷眼組）與另一未受傷眼（健康眼組）的情況。其中男89 例，女61 例，年齡13～49 歲，平均（24.36±1.63）歲；病程1 h 至3 d，平均（1.26±0.21）d；致傷原因：球拍擊傷11 例，拳擊傷94例，爆炸傷6例，車禍傷24例，其他15例。病例納入標準：（1）有明確的單眼眼球鈍挫傷病史，并且傷眼傷前視力良好，無屈光不正等眼病史。（2）在眼瞼消腫后，受傷5 d 內能配合完善視力、裂隙燈、眼底等眼科檢查，眼底、眼壓無異常，裂隙燈檢查無屈光介質損傷者。（3）另一眼無受傷史，無器質性病變。（4）傷者自訴受傷前雙眼屈光狀態相同，外傷后經IOL Master 測量前房深度（anterior chamber depth，ACD）均在正常范圍。（5）依從性好，傷后14 d、1 個月、3 個月完成門診隨訪。排除標準：（1）裂隙燈和超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscope，UBM）檢查存在眼球結構及屈光介質器質性改變（如眼球破裂傷、角膜裂傷、晶狀體脫位、外傷性白內障、前房積血、玻璃體積血、房角后退、虹膜根部離斷、視網膜挫傷、晶體脫位、睫狀體脫離、視神經挫傷等）。（2）另一眼（即對照眼）存在器質性病變。

1.2 觀察指標

傷后5 d 需IOL Master 測量前房深度和超聲生物顯微鏡檢查，且在傷后5 d、14 d、1 個月、3 個月時進行雙眼驗光、裂隙燈檢查（按等效球鏡計算結果）、眼底常規、調節力、高階像差，并記錄檢查結果。傷后3個月后對視力恢復正常但仍訴視物模糊者進行不同對比度（100%對比度、25%對比度、10%對比度和5%對比度）下對數視力（LogMAR）的檢查（MFVA-800多功能視力檢測儀）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計分析。正態分布且方差齊的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用配伍設計的方差分析和t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 驗光情況比較

裂隙燈檢查無屈光介質損傷的眼球鈍挫傷患者傷后仍會出現近視和遠視飄移，多為輕度屈光不正，同一患者裂隙燈檢查和眼底檢查圖像見圖1、圖2。傷后5 d內出現近視和遠視飄移比例最高106例（70.67%），無明顯屈光變化者（等效球鏡-0.25D—+0.25D）44 例（29.33%），總近視飄移是遠視飄移的3.08倍。隨傷后時間的延長，遠視飄移、近視飄移的發生率呈進行性下降，且差異有統計學意義（Z=22.714，P=0.000；Z=84.360，P=0.000），見表1。

表1 患者傷后5 d、14 d、1個月、3個月出現遠視飄移和近視飄移發生率比較n（%）

圖1 同一患者傷眼不同時間點裂隙燈檢查結果

圖2 同一患者傷眼不同時間點眼底檢查結果

2.2 調節力比較

患者傷后5 d、14 d、1個月傷眼組調節力低于健康眼組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；傷后3 個月傷眼組調節力與健康眼比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨傷后時間的延長，傷眼調節力呈逐漸增加的趨勢（P＜0.05），見表2。

表2 患者傷后5 d、14 d、1個月和3個月傷者調節力的比較mm，

表2 患者傷后5 d、14 d、1個月和3個月傷者調節力的比較mm，

與傷眼組傷后5 d比較，aP＜0.05；與傷眼組傷后14 d比較，bP＜0.05。

2.3 高階像差比較

患者傷后5 d、14 d、1個月傷眼組高階像差高于健康眼，差異有統計學意義（均P＜0.05）；3 個月時傷眼組高階像差與健康眼相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨傷后時間的延長，傷眼高階像差呈逐漸降低的趨勢（P＜0.05），見表3。

表3 患者傷后5 d、14 d、1個月和3個月傷者高階像差的比較mm，

表3 患者傷后5 d、14 d、1個月和3個月傷者高階像差的比較mm，

與傷眼組傷后5 d比較，aP＜0.05；與傷眼組傷后14 d比較，bP＜0.05。

2.4 不同對比度下對數視力的比較

3 個月后未訴視物模糊79 例，訴有視物模糊71 例，其中包括仍然存在近視和遠視飄移15 例，中心視力恢復正常者56 例。對中心視力恢復正常者（56 例）進行傷眼和另一健康眼不同對比度視力檢查，100%對比度對數視力差異無統計學意義（P＞0.05），25%對比度、10%對比度、5%對比度對數視力比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 56例視物模糊的傷后3個月后不同對比度下對數視力比較

表4 56例視物模糊的傷后3個月后不同對比度下對數視力比較

3 討論

目前，臨床中對機械性鈍力打擊眼球后傷眼出現屈光介質如角膜、房水、晶狀體、玻璃體損傷，導致患者近視化、散光、黃斑水腫等影響患者視功能的研究多有報道[4]，但對眼球機械性鈍力打擊后無伴屈光介質損傷患者，恢復到正常狀態時，傷眼出現近/遠視飄移、調節力、高階像差、不同對比度下對數視力等變化的研究鮮有報道。

為了觀察外傷后傷眼視覺質量的變化，本研究納入了受傷前雙眼屈光狀態相同，外傷后經IOL Master 測量前房深度均在正常范圍，且經裂隙燈和超聲生物顯微鏡檢查無屈光介質損傷的眼挫傷病例。本研究發現，外傷后傷眼5 d 內出現近視和遠視飄移比例最高（70.67%），總近視飄移是遠視飄移的3.08倍。隨著時間延長，3個月內遠視飄移、近視飄移發生率呈進行性下降，提示眼球鈍挫傷會降低患者視力水平，這和Julia等[5]研究的結果相似。

新近研究發現，無屈光介質損傷的傷眼出現近視的因素可能與懸韌帶突然間接遭受外力的作用后致使睫狀肌痙攣，或者不均勻的作用力導致懸韌帶不全斷裂相關[6]。本研究發現傷眼早期也出現遠視飄移，遠視飄移可能為外傷導致眼壓降低，前房變淺，晶體位置相對性前移，外傷導致前房加深，晶狀體位置后移致使遠視發生。

本研究發現無屈光介質損傷的傷眼早期調節力明顯下降，3 個月后傷眼調節力漸恢復。Gunasekaran 等[7]對腦震蕩無伴屈光介質損傷傷者的研究發現，一半以上的傷者早期出現視覺障礙及調節力下降。Master 等[8]對100 例腦震蕩無伴屈光介質損傷的青少年視力障礙的研究發現，69%的患者有以下一種或多種視力診斷：調節障礙（51%）、會聚功能不全（49%）和掃視功能障礙（29%）。無伴屈光介質損傷的傷眼調節力下降的原因可能有以下方面：挫傷導致睫狀體水腫、麻痹，致使調節力下降；挫傷導致晶狀體發生肉眼不可見的變性，影響了其可塑性；挫傷導致懸韌帶發生肉眼不可見或儀器檢查無法查到的斷裂；外傷導致懸韌帶水腫、變性引起調節力下降[9]。

高階像差受年齡、瞳孔直徑、屈光度數、眼球調節、淚膜質量、眼部手術等多種因素的影響[10]。本研究對無屈光介質損傷的傷眼研究發現，傷后傷眼組早期高階像差顯著高于健康眼組，3 個月后傷眼組高階像差漸恢復。人眼的像差主要來自角膜像差，角膜像差與人眼的視覺質量密切相關。傷眼高階像差增高的分析原因可能是由于睫狀體、懸韌帶、晶狀體、角膜等受外力沖擊后改變了屈光介質之間的完美組合，傷后早期淚膜的不穩定性增加等因素密切相關[11]。但隨著時間的推移，機體的代償及自我修復使高階像差值趨于正常。

本研究中對傷后3個月視力恢復正常但仍訴視物模糊的病人進行不同對比度下對數視力的檢查，提示25%、10%、5%的對比度下傷眼均比健康眼視力差，而100%對比度下雙眼無差別。影響對比度視力的因素可能與傷后高階像差增加、晶狀體密度改變、視網膜無法檢查出的視功能改變等因素相關[12-13]。眼球挫傷后，傷眼出現低對比度下視力的降低及調節能力的下降，傷者自覺傷眼視物模糊。由于生活中是在非高對比度下分辨視物，而醫院內診室一般采用100%對比度下測中心視力的視力表，這可能是傷眼出現視物模糊的原因。

綜上，眼球鈍挫傷后即使未出現屈光介質損傷，傷眼也會引起調節力、高階像差、不同對比度的對數視力等視覺質量的下降，仍需要臨床醫生重視，針對不同的原因進行治療，從而改善傷者的生活質量。