功能共振法在易制爆危險化學(xué)品管理中的應(yīng)用

呂志濤， 趙學(xué)民

(山西警察學(xué)院治安系，山西 太原 030000)

引 言

“7.12”宜賓發(fā)生的重大爆炸著火事故，給安全生產(chǎn)再一次敲響警鐘。通過對事故進(jìn)行透徹的分析與梳理，可以有效預(yù)防未來事故的發(fā)生。在對易制爆危險化學(xué)品實際的管理過程中，由于存在一些問題，致使出現(xiàn)管理漏洞，從而引發(fā)嚴(yán)重的爆炸事故。針對這些問題，2017 年公安部、國家郵政局等 9部門聯(lián)合部署開展專項了整治行動，從生產(chǎn)、銷售、儲存、使用等各個環(huán)節(jié)對易制爆危險化學(xué)品進(jìn)行監(jiān)管，全面加強易制爆危險化學(xué)品和寄遞物流的安全管理[1]。2019年5月22日通過了《易制爆危險化學(xué)品治安管理辦法》，于8月10日起正式施行，為易制爆危險化學(xué)品的管理工作提供了新的依據(jù)和方向。多年從事易制爆危險化學(xué)品管理工作的民警及學(xué)者也分析了管理的現(xiàn)狀并就存在的問題進(jìn)行分析，提出了相應(yīng)的措施[2-6]。同時，也有學(xué)者運用一些安全分析方法，如事故樹、功能共振分析法(FRAM)等分析了“8.12”天津港爆炸事故，挖掘更深層次的事故致因并提出安全管理的措施[7-8]。本文引入功能共振分析法對“7.12”宜賓燃爆事故從系統(tǒng)要素功能層面分析，為易制爆危險化學(xué)品的管理提供理論依據(jù)。

1 功能共振分析法

事故致因理論是一類安全理論的統(tǒng)稱，它經(jīng)歷了事故頻發(fā)傾向論、事故遭遇傾向論、多米諾骨牌理論、軌跡交叉論等歷程，這些理論都是基于原因和結(jié)果間的關(guān)系來解釋事故[9]。對于現(xiàn)代復(fù)雜的社會系統(tǒng)來說，更為重要的是彌補以往系統(tǒng)的缺陷，建立更完善、更安全的系統(tǒng)。功能共振分析法作為一種系統(tǒng)分析方法，是在功能共振理論的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個系統(tǒng)功能的狀態(tài)，通過識別系統(tǒng)的基本功能要素，研究各功能要素之間的耦合作用，構(gòu)建出功能網(wǎng)絡(luò)。系統(tǒng)中技術(shù)、人員、設(shè)備等要素不是絕對穩(wěn)定不變的，會發(fā)生正常范圍內(nèi)的波動。當(dāng)其他要素的波動加到某一要素的波動上，有可能引起系統(tǒng)功能共振，使這一要素波動范圍超出控制范圍，從而導(dǎo)致事故發(fā)生[10]。功能共振分析法即是根據(jù)功能要素的狀態(tài)變化來確定導(dǎo)致事故發(fā)生的功能共振因素，進(jìn)而解釋事故發(fā)生的原因，最終提出安全管理措施。

2 功能共振事故模型

功能共振分析法主要用于事故分析和風(fēng)險分析中，常見于航空領(lǐng)域的應(yīng)用。近年來還應(yīng)用于危險化學(xué)品道路運輸、油輪外輸作業(yè)等，并對其進(jìn)行改進(jìn)擴展，用于組織機構(gòu)的分析與設(shè)置研究[11]。建立功能共振事故模型一般有四步：1) 功能識別與描述；2) 分析功能要素性能變化；3) 確定功能共振；4) 系統(tǒng)功能性能管理。

2.1 系統(tǒng)功能要素識別與描述

針對已經(jīng)發(fā)生的事故，確定所研究的系統(tǒng)。在FRAM分析過程中，要明確功能的確切含義。功能在系統(tǒng)中是一個重要的活動或一項必須完成的任務(wù)，不是假想的活動，它能夠?qū)崿F(xiàn)系統(tǒng)所設(shè)定的目標(biāo)。識別系統(tǒng)功能要素時，可以采用層次分析法、目標(biāo)-手段分析法進(jìn)行識別，或通過已有描述進(jìn)行輔助識別，提取到系統(tǒng)的功能要素。每個功能要素通過六角功能單位圖(圖1)的6個參數(shù)(輸入、輸出、前提條件、資源、時間、控制)描述其性能特征后[12]，再分析其中每個功能要素與其他功能要素之間的聯(lián)系，從而建立起系統(tǒng)的功能網(wǎng)絡(luò)。對功能要素特性的描述有助于得到其變化方式和影響因素，為后續(xù)分析多個功能要素變化如何引起功能共振即產(chǎn)生超出可控范圍內(nèi)的后果奠定基礎(chǔ)。

圖1 六角功能單位圖

2.2 分析功能要素性能變化并確定功能共振

在識別出系統(tǒng)功能要素的基礎(chǔ)上，要描述其變化方式和影響因素，可以應(yīng)用一種較為廣泛的方法，首先將各功能要素按照技術(shù)功能、人員功能、組織功能進(jìn)行分類，然后從自身因素和外部因素這兩方面分析可能引起其行為變化的方式[11]。例如，技術(shù)功能可能由于設(shè)備磨損未及時維修而引起變化；人員功能由于在崗人員不具備相關(guān)技能等而引起變化；組織功能由于監(jiān)管不到位、無視法律法規(guī)等而引起變化。最后根據(jù)功能要素的輸出變化相互之間的聯(lián)系和影響，確定功能共振，找出功能共振影響因素及失效連接關(guān)系。

2.3 系統(tǒng)功能性能管理

在發(fā)生了事故后，通常有兩種分析模式：政府主要通過調(diào)查的手段對事故原因進(jìn)行分析，并對相關(guān)主要責(zé)任人員問責(zé)，以期促進(jìn)相關(guān)職能部門改進(jìn)管理措施，強化監(jiān)督職能。而學(xué)者往往通過統(tǒng)計分析，闡明事故發(fā)生的原因，總結(jié)事故發(fā)生的規(guī)律，意欲從源頭上預(yù)防事故的發(fā)生。運用功能共振分析事故，查找到導(dǎo)致事故發(fā)生的共振因素后，下一步就要消除、預(yù)防這些問題的發(fā)生，對系統(tǒng)運行性能監(jiān)測，提出對應(yīng)的措施，以應(yīng)對系統(tǒng)運行中所發(fā)生的超出可控范圍內(nèi)的變化，使其得到抑制[13]。

3 “7.12”事故系統(tǒng)分析

2018年7月12日18時42分33秒，位于宜賓市江安縣陽春工業(yè)園區(qū)內(nèi)的宜賓恒達(dá)科技有限公司發(fā)生重大爆炸著火事故。主要經(jīng)過為該公司在生產(chǎn)咪草煙，操作人員進(jìn)行脫水操作時，將無包裝標(biāo)識的氯酸鈉當(dāng)作2-氨基-2，3-二甲基丁酰胺(簡稱丁酰胺)投入反應(yīng)釜以補充原料，結(jié)果引起丁酰胺-氯酸鈉的混合物爆炸，同時使現(xiàn)場存放的氯酸鈉等物料發(fā)生殉爆。

3.1 該系統(tǒng)功能要素識別與描述

本文以《宜賓恒達(dá)科技有限公司“7.12”重大爆炸著火事故調(diào)查報告》為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，識別該生產(chǎn)系統(tǒng)功能要素為生產(chǎn)單位、規(guī)章制度、設(shè)備工藝、安全管理機構(gòu)及人員、從業(yè)人員、技術(shù)服務(wù)單位、氯酸鈉產(chǎn)供銷單位、安監(jiān)部門、公安機關(guān)、質(zhì)監(jiān)部門、原料管理部門，用六角功能圖描述各功能要素，見第186頁表1。

依據(jù)各功能要素之間的聯(lián)系，構(gòu)建系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)如第187頁圖2所示。

3.2 分析功能要素性能變化

得到系統(tǒng)各功能要素后，需分析其輸出變化特征。功能要素實際表現(xiàn)出的功能與在系統(tǒng)中為其設(shè)定的功能的差異即為功能變化。每個功能要素的變化并不相同，會受到自身因素和外部因素的影響。本文根據(jù)事故調(diào)查報告，對該系統(tǒng)中實際發(fā)生的變化進(jìn)行分析，列于第187頁表2中。

3.3 確定功能共振

系統(tǒng)功能要素發(fā)生變化可能會引發(fā)事故，當(dāng)系統(tǒng)有多個功能要素發(fā)生了超出可控范圍的變化時，會引發(fā)系統(tǒng)功能共振，從而造成重大事故的發(fā)生。由建立的系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)(第187頁圖2)和系統(tǒng)功能要素輸出變化(表2)綜合分析判斷出在這起事故中，功能要素“F1生產(chǎn)單位”、“F6技術(shù)服務(wù)單位”、“F7氯酸鈉產(chǎn)供銷單位”、“F8安監(jiān)部門”、“F9公安機關(guān)”、“F10質(zhì)監(jiān)部門”、“F11原料管理部門”這七項功能在系統(tǒng)中變化較大。與生產(chǎn)單位功能有關(guān)聯(lián)的出現(xiàn)較多偏差；技術(shù)服務(wù)單位未按照法律規(guī)范完成相關(guān)工作，故未能對生產(chǎn)單位提供有效輸出；氯酸鈉產(chǎn)供銷單位對生產(chǎn)單位的輸出失效；安監(jiān)部門未落實監(jiān)管職責(zé)，對生產(chǎn)單位的輸出失效；公安機關(guān)作為易制爆危化品主管單位之一，未能對其產(chǎn)生有效的監(jiān)管，加之質(zhì)監(jiān)部門沒有盡到對易制爆危化品質(zhì)量的監(jiān)管職責(zé)，擴大了氯酸鈉產(chǎn)供銷單位功能的變化程度，最終在多種功能要素均發(fā)生變化耦合的作用下引起系統(tǒng)功能共振，導(dǎo)致事故的發(fā)生。第188頁表3以功能共振單位為基礎(chǔ)，總結(jié)出“7.12”事故中功能共振的影響因素以及發(fā)生的失效功能連接。

表1 系統(tǒng)功能要素及特征描述

對于“7.12”爆炸事故，F(xiàn)8安監(jiān)部門輸出連接的主要是生產(chǎn)單位，沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，也即未能輸出相應(yīng)的功能，使得F1生產(chǎn)單位違法建設(shè)、非法生產(chǎn)，對其產(chǎn)生影響。F6技術(shù)服務(wù)單位違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計、施工、監(jiān)理、評價、設(shè)備安裝和竣工驗收，對F1的輸出功能失效，無法提供安全有效的資源。F11原料管理部門作為F7氯酸鈉產(chǎn)供銷單位輸出與F1生產(chǎn)單位資源鏈接的中間環(huán)節(jié)，采購原料入庫環(huán)節(jié)沒有認(rèn)真履行原料質(zhì)量檢驗職責(zé)，沒有履行出入庫臺賬管理規(guī)范規(guī)定，使得F1資源獲取錯誤。F9公安機關(guān)，對易制爆危化品的監(jiān)管不到位，F(xiàn)10質(zhì)監(jiān)部門對易制爆危化品質(zhì)量監(jiān)管不到位，這兩項輸出的功能失效，致使不符合質(zhì)量要求的氯酸鈉易制爆危化品流入社會，成為F1的資源項。作為生產(chǎn)主體F1生產(chǎn)單位，與其有關(guān)的失效連接較多，上游監(jiān)管單位功能發(fā)生變化，下游設(shè)備工藝的管控、安全管理機構(gòu)和人員的設(shè)置、從業(yè)人員的資質(zhì)把關(guān)和安全教育培訓(xùn)均存在問題，多種因素并存引發(fā)功能共振。

圖2 系統(tǒng)功能網(wǎng)絡(luò)

表2 系統(tǒng)功能要素輸出變化表

3.4 系統(tǒng)功能性能管理措施

由3.3分析可知對該系統(tǒng)影響較大的有六項功能要素，為了對系統(tǒng)進(jìn)行有效管理，規(guī)避風(fēng)險，提升系統(tǒng)的安全性能，特別針對易制爆危化品的管理，提出以下措施：

表3 “7.12” 事故功能共振

1) 嚴(yán)格落實生產(chǎn)單位主體責(zé)任。生產(chǎn)單位涉及到危險化學(xué)品，從建設(shè)到生產(chǎn)每個環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，取得合法資質(zhì)方可實施。在安全方面，要設(shè)立安全管理機構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)本單位的風(fēng)險排查；對聘用的從業(yè)人員(包括庫管員、生產(chǎn)操作人員)的

資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)并做好教育培訓(xùn)工作。同時，建立各項制度，尤其是易制爆危化品質(zhì)量控制和采購、出入庫登記制度。

2) 強化政府監(jiān)督管理職責(zé)。作為監(jiān)督管理主體，要嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)把生產(chǎn)過程安全關(guān)。在對易制爆危化品管理方面，嚴(yán)格管控生產(chǎn)、銷售、儲存、運輸及使用各個環(huán)節(jié)，相關(guān)部門聯(lián)合執(zhí)法，相互配合，借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實施動態(tài)監(jiān)管，查處違法行為。

3) 提升技術(shù)服務(wù)單位服務(wù)質(zhì)量。作為技術(shù)服務(wù)單位，應(yīng)在有關(guān)部門的監(jiān)管下，嚴(yán)格按照法律法規(guī)為生產(chǎn)單位提供合法的技術(shù)、評價等服務(wù)。

4 結(jié)論

“7.12”是一起涉及易制爆危化品的重大事故，運用FRAM方法對事故系統(tǒng)功能要素識別描述，分析其變化，得到功能共振因素，從而確定出失效功能連接，為提升系統(tǒng)安全性能，防范類似事故發(fā)生提供了理論依據(jù)。易制爆危化品因其自身的危險性，政府監(jiān)管部門和從業(yè)單位都應(yīng)強化安全生產(chǎn)紅線意識，進(jìn)一步加強安全風(fēng)險管控，建全完善易制爆危化品安全管理長效機制。