基于接觸路徑分析多重耐藥菌感染患者陪護人員手衛生依從性*

常文燕 陳曉兵 李 燁 何文英 林陶玉,3 石河子大學醫學院, 新疆石河子市 83008; 石河子大學醫學院第一附屬醫院; 3 華中科技大學同濟醫學院

國內多重耐藥菌株檢出率的逐年增長對醫療安全構成了嚴重威脅，特別是對于脆弱的兒童和基礎情況差、病情危急的患者，耐藥菌感染可能會造成嚴重并發癥甚至死亡。通過手和受污染物體的接觸傳播是多重耐藥菌主要的傳播方式。既往有研究強調了環境表面污染的重要性，并證實表面污染與患者感染存在因果關系[1]。床欄、門把手、馬桶等表面與引起醫院感染的微生物存在密切聯系，許多醫院高頻接觸表面已被發現活的病原體，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、抗萬古霉素腸球菌等[2-3]。此外，間接感染傳播可能因不徹底的表面清潔而加劇。手衛生是預防多重耐藥菌和病原體傳播最重要的途徑，提高陪護人員手衛生依從性可有效降低醫院感染的發生率[4]。然而，目前很少有研究基于手與表面接觸的細節來分析陪護人員在病房環境中的手衛生依從性。照護過程中陪護人員的手部頻繁地從患者到患者、床單元或其他地方變換，若不及時進行手衛生，病原體會在手上不斷積累并在隨后傳播給其他人。因此，本研究通過直接觀察法記錄多重耐藥菌感染患者陪護人員連續的手部接觸活動并將其分解為詳細的路徑，按照接觸起點到終點的模式分段記錄手衛生依從性。本研究有助于了解多重耐藥菌的傳播路徑，并加強對高污染風險物表的消毒清潔。

1 對象與方法

1.1 研究場所 本研究在一所擁有1 500張床位、服務人數超過50萬人的三級甲等醫院進行。這項研究是在普通病房中進行的，不包括那些沒有陪護人員的病房，如重癥監護病房、手術室和精神科病房。在這家醫院，多重耐藥菌感染患者與非感染患者共用大病房，家屬和訪客都可以進入。每位多重耐藥菌感染患者床旁均配速干手消毒劑和黃色垃圾桶，病房內有洗手池。

1.2 研究對象 以在該院住院治療的多重耐藥菌感染患者的陪護人員作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；陪護時間≥1d；被陪護的感染患者符合《醫院感染診斷標準(試行)》[5]中多重耐藥菌感染診斷標準；患者及陪護人員知情同意。排除標準：伴有理解障礙、精神或認知障礙者；拒絕或中途退出本次研究者。

1.3 調查方法 2019年3—9月，由2名護理研究生、2名護士組成調查團隊對醫院普通病房內多重耐藥菌感染患者陪護人員進行(20±10)min的現場觀察，記錄陪護人員在照護過程中的手部接觸活動和手衛生執行情況。調查對象的衣服、身體其他部位等與物品表面接觸均不納入。由主要研究員負責資料收集過程中的資料整理和數據審查。

1.4 觀察指標 2014年在英國威爾士地區醫院進行的一項觀察性研究發現病房內人員以一種非隨機的順序接觸環境表面，手從一個表面類別移動到其他各表面類別的概率不同。依據King MF和余虹等人[6-7]的標準，結合陪護人員在觀察期間的手部接觸情況，將接觸表面分為以下4個類別：患者、床旁設備、共享設備和廢物處理。觀察并記錄陪護人員手部接觸表面并根據其特點進行表面類別歸類，如表1所示。根據陪護人員在表面的移動軌跡繪制接觸路徑圖 (見圖1)，并依據2009年WHO發布的《手衛生指南》[8]確定手衛生時機，記錄接觸過程中手衛生的執行情況。

表1 每個表面類別包含的表面

圖1 陪護人員接觸路徑

1.5 統計學方法 把陪護人員每一次手部接觸過程分解成具體的路徑，隨著陪護人員的手從一個位置移動到另一個位置，按照起點到終點的模式分段統計手衛生依從性，如接觸患者→床旁設備，處理患者廢物→周圍環境等。手衛生依從性=實際執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%。采用 SPSS22.0 軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗比較組間分布的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共86位多耐感染患者的陪護人員參與了此項研究，累計觀察時長42h 23min。在這期間，共記錄530個手衛生時機，實際洗手次數217次，手衛生總依從性為40.9%。

2.2 多重耐藥菌感染患者陪護人員各接觸路徑的手衛生依從性 在不同接觸路徑中的手衛生依從性差異有統計學意義 (P<0.01)。陪護人員在處理患者廢物后的手衛生執行率最高，為66.3%；接觸患者周圍環境(床旁設備、病房共享設備)后的手衛生依從性最低，為32.5%(69/212)；接觸患者后再接觸床旁設備的手衛生時機有155次，手衛生依從性為42.6%；83次為接觸患者后再接觸病房共享設備的操作中產生，手衛生依從性為34.9%。詳見表2。

表2 病房陪護人員各接觸路徑手衛生依從性

3 討論

被污染的病房環境表面在接觸傳播中起重要作用，病原體可以通過手部或其他物表的接觸轉移到易感人群的面部黏膜或其他部位[9]。馮麗萍等[10]的研究結果顯示，以患者為放射狀中心，患者周圍、隔壁患者周圍、病房公共空間平均高達52.8%的物體表面查出相同藥敏的多重耐藥菌。陪護人員作為多重耐藥菌的攜帶者，在接觸多重耐藥菌感染患者或污染的病房環境表面后不及時進行手衛生可導致多重耐藥菌的傳播。本研究通過對多耐感染患者陪護人員連續的手部接觸活動進行觀察記錄，分析陪護人員在具體路徑中的手衛生依從性。在整個研究過程中，對手的移動過程及手衛生指征的清晰理解是關鍵。

本研究中，多耐感染患者陪護人員總體的手衛生依從性為40.9%。盡管高于陳崗等[11]報告的非多耐患者陪護人員的手衛生依從性，但仍處于較低的依從水平，因為在感染風險高的情況下，手衛生執行率至少需要達到80%才可以預防病原體交叉感染[12]。提示醫院在開展手衛生依從性監測時，不僅要關注醫務人員的手衛生，還需重視對陪護人群的手衛生培訓，以進一步提高陪護人員的手衛生執行率。

接觸患者周圍環境后的手衛生依從性明顯低于接觸患者后的手衛生依從性，這與其他研究一致[13]。這個結果可能反映了陪護者如何判斷他們所接觸物表的潛在感染風險。受內在的手衛生實踐的影響，陪護者對洗手需求的評估受到“臟”和“干凈”的情感概念的強烈影響，這驅動了大多數的手衛生行為，并在手明顯臟的情況下發揮作用。當陪護人員接觸到患者后，他們的手通常會被認為是臟的，從而立即產生洗手的欲望。這種保護自己而不是保護患者的本能在其他研究中也得到了證實[13]。建議加強手衛生指征的宣傳，強調洗手在保護患者、預防醫院感染中的重要作用，提高陪護人員手衛生的自覺性。

研究發現，陪護人員在接觸病房共享設備前、后的手衛生依從性較差 。病房共享設備是重要的多重耐藥菌儲存場所，可以作為交叉傳播的媒介，導致病原體隨手部接觸轉移到患者或病房環境表面。盡管本研究中陪護人員與共享設備的接觸頻次不高，但醫護人員、陪護人員、探視者、保潔員和訂餐員等均與之接觸，污染的機會多，是感染防控關鍵的控制點。有研究報道[2]，病房衛生間門把手、馬桶上MRSA的平均檢出率為31.8%，顯示接觸病房共享設備可以促進病原體在病房內以及不同的病房之間傳播。病房共享設備有效的清潔、消毒以及手衛生的執行是降低醫院多重耐藥菌感染的關鍵措施。加強患者及陪護人員的手衛生健康教育，鼓勵他們在清潔雙手后使用馬桶、洗手池等共享設備或回到自己的床位時進行手衛生消毒，對于預防和控制院內多重耐藥菌傳播十分重要。

值得注意的是，當調查員作為觀察者時，一些陪護人員會對自己的行為非常在意。這種霍桑效應在手部衛生依從性的觀察研究中很常見。觀察者會影響他們周圍的環境，他們的存在也會影響觀察對象的行為。WHO建議將直接觀察作為衡量和記錄手部衛生表現的“金標準”，并在手衛生依從性的調查研究中經常使用此方法。盡管存在霍桑效應，但直接觀察對于驗證研究對象是否言行一致很重要。霍桑效應已被證實可以提高手衛生依從率，未來研究可采用電子信息設備對陪護人員的手衛生行為進行觀察，避免霍桑效應的影響。

多重耐藥菌感染患者陪護人員多重耐藥菌感染患者陪護人員將手從患者周圍環境移到患者身上時的手衛生依從性較差，應加強對陪護人員的手衛生教育與培訓，重點應著眼于接觸患者周圍環境及共享設備后的環節，提高手衛生自覺性；同時做好患者及其周圍環境的衛生管理，強化共享設備的消毒與清潔措施，降低物體表面微生物負載水平，預防多重耐藥菌院內傳播。