跨理論模型結合動機性訪談對初產婦盆底功能鍛煉依從性的影響研究*

張風紅，劉瑋萍，李 佳，高海燕

甘肅省第二人民醫院·西北民族大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730030

女性盆底功能障礙性疾病（PFD）是影響人類生活質量的五大疾病之一。相比經產婦，初產婦產程較長，更易出現會陰損傷、盆底肌肉及組織松弛，引起尿道口、陰道松弛，甚至子宮脫垂等，嚴重影響其生活質量。研究表明，初產婦對PFD的預防和盆底肌肉鍛煉方法了解少［1］，缺乏分娩的相關知識和經驗，易出現恐懼、焦慮等負面情緒。《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》（2017）［2］中明確建議孕婦進行盆底肌功能鍛煉（PFMT）以防治PFD。PFMT存在依從性差、訓練技巧不易掌握的弱點，難以達到有效預防及治療盆底功能障礙性疾病的要求。跨理論模型根據干預對象所處行為階段提供相應的行為改變方法，動機性訪談是一種促進行為改變的訪談方式。跨理論模型為行為改變提供了方法，動機性訪談為行為改變提供了實現途徑，二者相輔相成。跨理論模型結合動機性訪談促進了糖尿病患者血糖控制［3］、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者服藥依從性［4］等行為改變，是一種有效的行為改變方法。本研究將采用跨理論模型結合動機性訪談的方法對初產婦進行健康教育，觀察該方法對初產婦盆底功能鍛煉依從性的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年7月在甘肅省第二人民醫院建檔并分娩的初產婦90例作為研究對象，隨機分為干預組、對照組，每組各45例。分組方法：按建檔先后順序排序，奇數組納入干預組，偶數組納入對照組。干預后干預組3人、對照組4人失訪，最終納入初產婦83例，失訪率為7.78%。納入標準：（1）單胎妊娠者；（2）孕產婦妊娠風險評估表分級為低風險者；（3）能夠與研究員進行有效的交流和溝通者。排除標準：（1）合并妊娠相關并發癥的產婦，包括子癇、妊娠期糖尿病等；（2）合并精神系統疾病或認知障礙者；（3）未能完整接受干預者。兩組初產婦的年齡、文化程度、體質量指數、醫保情況、干預前兩組初產婦盆底鍛煉所處行為階段等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

盆底肌功能鍛練（PFMT）又稱為Kegel運動。每次收縮陰道3～5 s，然后放松，重復上述動作2次后繼續快速收縮會陰5～6次，如此反復進行15～20 min，2～3次/天，可以在任何時間進行。隨鍛煉天數的增加，逐漸鍛煉時間延長，以不感覺疲勞為宜，如有不適感覺立即停止收縮運動。訓練至少3個月才有效。根據王曉陽等［5］的研究結果，本研究盆底肌鍛煉的時機為妊娠16周到產后3個月。健康教育小組共7名成員，4人負責實施干預，2人負責問卷發放及回收，1人負責臨床診斷。跨理論模型由變化階段、變化程序、自我效能和決策平衡4部分內容組成。變化階段分為前意向、意向、準備、行動和維持5個階段，變化程序包含意識覺醒、情感喚起等10種方法［6］，自我效能和決策平衡反映了行為改變的影響因素［7］。動機性訪談包含風險、相關等“5R”訪談方法，表達移情、發展沖突等訪談策略。根據跨理論模型和動機性訪談干預框架編制了《基于跨理論模型及動機性訪談的盆底肌鍛煉健康教育手冊》，手冊內容經專家評議后確定，團隊成員統一學習手冊內容并通過考核。

在孕16周、24周、27周、30周、產后42 d產檢或復產時對所有研究對象進行盆底功能鍛煉的健康教育。對照組進行常規健康教育。內容為盆底的功能、妊娠、分娩對盆底組織的影響，PFD的危害，盆底康復的重要意義，PFMT的原則和方法及注意事項，堅持及正確進行PFMT的重要性。方法為一對一宣教及發放宣教手冊。干預組每次干預（訪談）開始前，用《行為改變階段評估問卷》劃分研究對象所處行為階段，根據訪談提綱給予相匹配的干預措施。（1）前意向階段（未來6個月沒有進行PFMT的意向）：①訪談內容：對該階段的孕婦宣講妊娠對盆底肌肉造成的壓力及影響，引起重視（風險）。②變化程序：引導孕婦意識到PFD的危害、不進行盆底功能鍛煉和防治PFD的沖突（意識覺醒）；引導患者想象尿失禁、陰道脫垂等PFD帶來的不適感，從而考慮進行盆底功能鍛煉（生動解脫）；③訪談策略：對進行PFMT有排斥態度的孕婦，應注意措辭，避免與其發生正面沖突（避免爭論）。（2）意向階段（準備在未來6個月進行PFMT，但未開始行動）：①訪談內容：幫助孕婦認識到PFMT和防治PFD的相關性（相關）；②變化程序：引導孕婦審視自己以往的盆底鍛煉行為，探討影響其PFMT的原因并提出個體化解決方案（自我再評價）；③訪談策略：對產婦遇到的困難表示理解（表達移情）。（3）準備階段（準備在未來1個月內進行PFMT，已做好準備）：①訪談內容：指導孕婦認識到PFMT是防治PFD的重要舉措；②干預內容：微信分享PFMT的教學視頻，發放盆底功能鍛煉宣傳冊（直接經驗），依據健康教育手冊內容，詳細講解盆底功能鍛煉方法；幫助其制定具體的鍛煉計劃，要求記錄鍛煉情況，并進行階段性評價（自我解放）。邀請處于維持階段的孕婦分享進行PFMT的經驗（替代經驗）。③訪談策略：強調不進行盆底鍛煉和防治PFD的沖突，引起對盆底功能鍛煉的重視（發展沖突）。（4）行動階段（已開始PFMT，但時間少于6個月）：此階段初產婦已進行PFMT，但改變狀態還不太穩定，此階段孕婦復返到原來狀態的風險很高。①訪談內容：訪談者要及時發現孕婦遇到的困難，提出可供解決的辦法，排除行為改變中遇到的障礙。鼓勵其樹立信心，發揮自我效能。②變化程序：PFMT內容單一且枯燥，會影響鍛練的積極性，告知孕婦可設定階段目標。對嚴格執行鍛煉計劃的初產婦發放小禮物以提高積極性（刺激控制）。③訪談策略：避免與干預對象正面沖突，對有抵觸情緒的初產婦表示理解（回避抵抗）。（5）維持階段（已堅持PFMT至少6個月）：①訪談內容：強調維持盆底功能鍛煉的重要性，對有退回風險的孕婦重復采取以上策略（重復）。②變化程序：查看PFMT記錄，肯定行為改變，鼓勵其繼續保持（監督強化）；③訪談策略：相信研究對象自己有能力進行并堅持行為改變，幫助其制訂行為目標，堅持盆底功能鍛煉（支持自我效能）。

1.3 觀察指標

評價工具或評價指標為：干預前（孕16周）、干預后（產后3個月）對所有研究對象進行評價，盆底肌測試在產后42 d。（1）《行為分階段評估問卷》來源于美國癌癥預防中心［8］。問卷只有1個條目，使用6點正向計分法。（2）盆底肌鍛煉依從性調查問卷。該量表包含3個問題：盆底肌鍛煉的平均時間、每天進行盆底肌鍛煉的次數、PFMT和所傳授方法的符合程度。問卷Cronbach’α系數為0.729，分半信度為0.801，用于評價產婦盆底肌鍛煉依從性水平。（3）盆底肌肉鍛煉自我效能量表（BPMSES）［9］：共23個條目，由預期自我效能、預期結果兩個維度構成。BPM?SES量表及自我效能和預期結果維度的Cronbach’α系數分別為0.912、0.845、0.941，重測信度分別為0.910、0.841和0.935，可用于評價產婦盆底肌鍛煉自我效能。（4）盆底肌力測試：在產后42天，使用盆底康復治療儀進行盆底肌肉肌力測定，采用Glazer評估方案對盆底肌進行評估［10］，評分80分以上為正常。

1.4 統計學方法

運用Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 21.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用頻數和構成比描述。盆底鍛煉行為改變階段的比較采用秩和檢驗，盆底肌鍛煉依從性調查問卷及BPM?SES量表的組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，盆底肌力正常率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 行為階段

干預后（產后3個月），干預組處于行動階段的人數為20人（47.6%），占比最多，對照組處于準備階段的人數為17人（41.5%），占比最多。兩組初產婦《行為分階段評估問卷》得分比較，差異有統計學意義（Z=-2.359，P=0.018）。

2.2 盆底功能鍛煉依從性

干預前（孕16周），兩組研究對象盆底功能鍛煉依從性問卷得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后（產后3個月），干預組得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后盆底功能鍛煉依從問卷得分比較（±s） 分

組別干預組（n=42）對照組（n=41）t P盆底功能鍛煉依從性問卷得分干預前（孕16周）5.26±1.62 5.14±1.34 0.371 0.712干預后（產后3個月）14.09±1.34 12.15±1.01 7.458 0.010

2.3 盆底肌肉鍛煉自我效能

干預前，兩組初產婦BPMSES量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后干預組BPMSES量表得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后BPMSES量表得分的比較（±s） 分

表3 干預前后BPMSES量表得分的比較（±s） 分

組別干預組（n=42）對照組（n=41）t P BPMSES量表得分干預前（孕16周）56.33±4.95 57.78±2.73-1.645 0.104干預后（產后3個月）66.05±6.25 62.98±3.81 2.697 0.009

2.4 盆底肌力測試

干預后（產后42 d），對照組盆底肌力正常人數為10例（24.4%），干預組盆底肌力正常人數為19例（45.2%），干預組盆底肌力正常率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.967，P=0.046）。

3 討論

首次妊娠是女性盆底功能障礙性疾病的高危因素，孕期進行盆底功能鍛煉可有效降低孕晚期壓力性尿失禁的發生率并改善盆底肌肌力［11］。本研究根據行為階段的不同進行了相應的干預。前意向階段強調PFD的嚴重性，引起重視；意向階段重點為引導其考慮進行PFMT；準備階段用多種形式的教育方法指導盆底功能鍛煉，為行動階段做好準備；行動階段干預重點為避免初產婦退回之前行為階段；維持階段引導初產婦堅持進行盆底鍛煉，促使初產婦盆底功能鍛煉行為階段向前發展。

PFMT至少持續3個月才有效。鍛煉主要靠訓練者主觀意志，動作的單調，過程的乏味使訓練者很難堅持訓練，提高PFMT的依從性已成為亟待解決的課題。相比常規健康教育，此方法更具針對性，可能做到個體化指導。干預后干預組初產婦盆底功能鍛煉依從問卷總分高于對照組，差異有統計學意義，說明跨理論模型結合動機性訪談可促進初產婦進行盆底功能鍛煉的依從性。

自我效能是個體對達成特定目標所需行動過程的能力的預期、感知或信念。跨理論模型整合了Bandura自我效能理論，支持自我效能是動機性訪談的重要訪談策略。跨理論模型認為自我效能水平較高才有可能長期堅持已發生的行為改變。研究表明，盆底肌鍛煉自我效能與盆底肌鍛煉依從性之間呈正相關［12］，跨理論模型結合動機性訪談通過改變PFMT的依從性，提高了初產婦進行PFMT的自我效能。

王穎等［13］的研究表明，提高孕產婦PFMT的依從性有利于盆底肌功能的恢復，干預后，干預組初產婦盆底肌正常的人數高于對照組，差異有統計學意義。本研究通過跨理論模型及動機性訪談的健康教育，提高了初產婦盆底肌的正常率。

綜上所述，跨理論模型結合動機性訪談可提高初產婦進行盆底功能鍛煉的依從性、進行盆底肌肉鍛煉的自我效能，促使初產婦的進行盆底功能鍛煉的行為階段向前發展，提高了初產婦盆底肌的正常率，是一種有效的行為改變方法。