橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者主要照顧者系統(tǒng)回授法應(yīng)用效果觀察*

鄔慧萍，蔣彩霞，張 錦，愈 麗

佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院，廣東 佛山 528000

橈骨遠(yuǎn)端骨折系臨床常見高發(fā)骨折類型［1］，老年群體為該類骨折常見發(fā)病者［2］， 60歲以上人群中，橈骨遠(yuǎn)端骨折占到全部骨折類型的17%［3］，內(nèi)固定術(shù)在橈骨骨折治療方式中屬于首選型方案［4］，但患者常因術(shù)后并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)不良、功能鍛煉低依從性等而嚴(yán)重影響手術(shù)與康復(fù)結(jié)局。老年患者自理能力不足，再加之骨折與手術(shù)部位的特殊性，進(jìn)一步限制了其自理能力，故提高橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者照顧者照顧能力至關(guān)重要。賈若雅等研究者指出，開展教育活動(dòng)時(shí)應(yīng)選擇適用有效的教育方式，否則非但不能實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)，而且會(huì)形成資源浪費(fèi)［5］。系統(tǒng)回授法屬于信息雙向傳遞教育模式，不但強(qiáng)調(diào)輸出信息的系統(tǒng)全面性，而且強(qiáng)調(diào)以系統(tǒng)循環(huán)方式確保信息接受效果［6］，在患者自護(hù)教育領(lǐng)域的應(yīng)用度較為廣泛，但在照顧者教育領(lǐng)域中的應(yīng)用研究則較為少見，我們嘗試采用系統(tǒng)回授法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者主要照顧者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年12月收治于佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院的橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者及主要照顧者80例為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲者；獲橈骨遠(yuǎn)端骨折確診者；接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)干預(yù)者；認(rèn)知溝通正常，知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性/陳舊性骨折者；認(rèn)知溝通障礙者；惡性腫瘤，結(jié)核病者。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：每周照顧時(shí)長(zhǎng)在3～5 d，每日照顧時(shí)長(zhǎng)≥4 h者；直系或近親屬者；認(rèn)知溝通理解正常者；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能持續(xù)長(zhǎng)期照顧患者者；保姆或護(hù)工；認(rèn)知溝通理解障礙者。2018年5月—2019年3月收治的40例老年患者及主要照顧者設(shè)為對(duì)照組，2019年4月—12月收治的同類患者及主要照顧者40例設(shè)為試驗(yàn)組，兩組老年患者及主要照顧者在年齡性別、文化程度之比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組照顧者接受橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常規(guī)教育，由責(zé)任護(hù)士以口頭宣講方式進(jìn)行術(shù)后照顧指導(dǎo)，試驗(yàn)組照顧者接受系統(tǒng)回援法干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 系統(tǒng)回授法教材編制 由護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后管理內(nèi)容與特點(diǎn)編制系統(tǒng)回授法教材，包括骨折基本知識(shí)、皮膚護(hù)理知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)與心理支持知識(shí)四個(gè)方面。

1.2.2 師資培訓(xùn) 由護(hù)士長(zhǎng)、骨科主治醫(yī)師、康復(fù)主治醫(yī)師、心理咨詢師各一名組成師資培訓(xùn)小組，從各自專業(yè)角度結(jié)合回授法特點(diǎn)與流程就相應(yīng)教育內(nèi)容進(jìn)行回授技巧設(shè)計(jì)，對(duì)科室護(hù)理工作者進(jìn)行全員培訓(xùn)。

1.2.3 主要照顧者系統(tǒng)回授法的實(shí)施 按照知識(shí)技能輸出－照顧者復(fù)述回示－效果評(píng)估與再教育－開放式理解確認(rèn)的系統(tǒng)化步驟進(jìn)行回授教育，開展教育活動(dòng)時(shí)每次僅輸出3～5個(gè)知識(shí)與技能點(diǎn)，時(shí)間控制于20～30 min，避免一次內(nèi)容過多、時(shí)間過長(zhǎng)而影響接收內(nèi)化效果。（1）知識(shí)技能輸出。責(zé)任護(hù)士以回授教育手冊(cè)為教材，全面進(jìn)行照顧知識(shí)點(diǎn)口頭宣講與照顧技能點(diǎn)行為示范，然后發(fā)放教育手冊(cè)與技能視頻資料，供照顧者自行揣摩學(xué)習(xí)。（2）照顧者復(fù)述回示。就前一日所輸出的照顧知識(shí)技能點(diǎn)進(jìn)行提問與觀察，以開放性交談方式引導(dǎo)復(fù)述與回示，如：為了確保我已解釋清楚橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良危害性，您能向我復(fù)述一下相關(guān)內(nèi)容嗎？為了確保我已將腕關(guān)節(jié)功能鍛煉方式示范清楚，您能給我演示一遍嗎？（3）效果評(píng)估與再教育。以照顧者知識(shí)復(fù)述與技能回示結(jié)果為據(jù)加以教育效果評(píng)估，評(píng)估為掌握完整準(zhǔn)確的，可結(jié)束本輪回授教育，如評(píng)估掌握存在模糊偏差缺失，則行針對(duì)性再宣教與再示范，直至照顧者可準(zhǔn)確完整復(fù)述及回示為止。（4）開放式理解確認(rèn)。照顧者已對(duì)教育內(nèi)容完成掌握后，以開放式問題進(jìn)行理解度最終確認(rèn)，如：關(guān)于這方面的知識(shí)，您還有什么疑問嗎？關(guān)于這項(xiàng)操作，您還有什么更好的建議嗎？避免以封閉式提問獲取簡(jiǎn)單的是或否答案而影響理解確認(rèn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）自行設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者照顧者照顧能力評(píng)定量表，含術(shù)后并發(fā)癥觀察防控、術(shù)后體位管理、功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)管理、情緒管理等五個(gè)條目，各條目均以1～4分計(jì)，分別表示完全未掌握至完全掌握，總分值為5～20分，分值愈高提示照顧者能力愈高。（2）以Gartlanf-Werly腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)［7］為工具對(duì)兩組行相應(yīng)評(píng)定，含主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)、殘留畸形與并發(fā)癥四個(gè)部分，優(yōu)為0～2分，良為3～8分，可為9～20分，差為≥21分，統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預(yù)后照顧能力評(píng)分比較

試驗(yàn)組干預(yù)后照顧能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組主要照顧者干預(yù)后照顧能力評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組主要照顧者干預(yù)后照顧能力評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t p并發(fā)癥防控3.63±0.54 2.30±0.56 10.733＜0.05營(yíng)養(yǎng)管理3.68±0.57 2.28±0.55 11.115＜0.05功能鍛煉管理3.70±0.56 2.33±0.57 10.824＜0.05情緒管理3.73±0.55 2.30±0.61 10.959＜0.05體位管理3.60±0.63 2.33±0.62 9.137＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

試驗(yàn)組干預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

3 討論

3.1 系統(tǒng)回授法有助于提升主要照顧者照顧能力

系統(tǒng)回授法與常規(guī)單向填鴨式健康宣教不同，具備典型的信息雙向傳遞特點(diǎn)［8］，而且在教育信息內(nèi)容納入編制、教育信息傳輸方式、教育信息傳輸容量上均強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化，教育信息納入的系統(tǒng)化，確保了回授教材的全面性與主題鮮明性，教育信息傳輸容量的系統(tǒng)化，將全面教育信息合理劃分為若干個(gè)部分，每個(gè)部分的容量大小適宜，符合一次性最優(yōu)化傳遞吸收要求，若干小容量知識(shí)連續(xù)輸出可構(gòu)成系統(tǒng)化知識(shí)體系，降低信息遺失度［9］，在系統(tǒng)回授法中起到最關(guān)鍵作用的是信息傳遞的系統(tǒng)化，強(qiáng)調(diào)教育者對(duì)教育對(duì)象知識(shí)點(diǎn)與技能點(diǎn)掌握度的評(píng)價(jià)與再教育過程，易于形成良好有效的教育循環(huán)［10］，教學(xué)雙方均在此循環(huán)中高度互動(dòng)，不斷重復(fù)教育－評(píng)估－再教育過程，直至主要照顧者切實(shí)掌握全部知識(shí)技能信息點(diǎn)才終止教育輪動(dòng)［11］，加之教材與容量設(shè)置的系統(tǒng)化，大大提高了主要照顧者對(duì)教育信息接收內(nèi)斂外化的準(zhǔn)確完整度［12］。如表1所示，試驗(yàn)組橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者主要照顧者干預(yù)后照顧能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

3.2 主要照顧者系統(tǒng)回授法有助于提高橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果

如術(shù)后康復(fù)鍛煉失當(dāng)，則神經(jīng)麻痹、旋轉(zhuǎn)障礙及關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥高發(fā)，甚至可能需行二次手術(shù)［13］。護(hù)理人員使用系統(tǒng)回授法對(duì)主要照顧者開展照顧技能傳授，克服了常規(guī)單向教育模式下完成功能鍛煉示范任務(wù)就終止教育的缺陷［14］，在示范教育之后還要求主要照顧者將其所接受到的功能鍛煉技能演練回示給教育者，教育者對(duì)其回示行為進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，技巧性開展糾錯(cuò)教育，不對(duì)主要照顧者做出批評(píng)，而是將掌握不好的責(zé)任攬于教育者自身，高度維護(hù)主要照顧者自尊心、自信心與學(xué)習(xí)熱情，反復(fù)示范與回示［15］，助力主要照顧者理清流程、關(guān)注細(xì)節(jié)、明了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、掌握鍛煉技巧，提高主要照顧者正確有效指導(dǎo)協(xié)助督促橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者啟動(dòng)與開展長(zhǎng)期功能康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)的能力，使該類患者切實(shí)受益于正確完整科學(xué)合理有序功能訓(xùn)練而獲得腕關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，如表2所示，試驗(yàn)組橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者干預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。