糖化血紅蛋白水平檢測(cè)對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估價(jià)值

錢(qián)芳芳，陳 慧，成銀宏

(紹興第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

冠心病(coronary heart disease, CHD)即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是因膽固醇、脂肪等沉積在動(dòng)脈血管中，使得動(dòng)脈通道變窄而引起的系列病變[1]，是我國(guó)死亡率和致殘率最高的疾病之一[2]。血糖升高是冠狀動(dòng)脈病變形成的重要因素，但在冠狀動(dòng)脈病變的判定過(guò)程中，由于血糖水平受多種因素影響，存在較大波動(dòng)，因此不能作為冠狀動(dòng)脈病變的判定指標(biāo)[3]。血清中糖化血紅蛋白(HbA1c)的水平能夠準(zhǔn)確反映患者近3個(gè)月的血糖水平[4]。目前，冠脈造影是檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，鑒于冠脈造影為有創(chuàng)檢查，需謹(jǐn)慎選用。部分地區(qū)冠脈造影適應(yīng)證過(guò)分寬泛也是問(wèn)題之一。本研究通過(guò)探究HbAlc水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系，分析HbAlc水平對(duì)CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2019年6月在紹興第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并進(jìn)行選擇性冠脈造影的CHD患者 349例，年齡 38～77歲、平均(66.82±10.48)歲，包括男 194例、女 155例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為3組：冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%(Ⅰ組)135例(男 73例、女 62例)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%且Gensini積分<15分(Ⅱ組)116例(男 64例、女 52例)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%且Gensini積分≥15分(Ⅲ組)98例(男 57例、女 41例)。所有研究對(duì)象知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)甲狀腺功能性疾病和肝腎功能異常[6]；③近期無(wú)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷以及手術(shù)；④無(wú)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病[7]；②急性心肌梗死；③腦血管及周?chē)苄约膊。虎茇氀⒛δ墚惓＜捌渌麌?yán)重血液系統(tǒng)的疾病；⑤風(fēng)濕及免疫性疾病[8]；⑥資料不完整的患者。

1.3 冠脈造影檢查 造影前，排除手術(shù)禁忌，取得知情同意，完善心電圖、術(shù)前篩查、血生化、血常規(guī)、凝血譜檢查。術(shù)前藥物負(fù)荷：阿司匹林片300 mg+氯吡格雷 300 mg(或替格瑞洛180 mg)。常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，置入 6F 動(dòng)脈鞘管，注入肝素 3 000 IU，導(dǎo)絲導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部左右冠脈開(kāi)口，注射碘造影劑(碘海醇注射液、碘克沙醇注射液或碘普羅胺注射液)，觀察冠脈內(nèi)情況。以緊鄰狹窄段的近端和遠(yuǎn)端的 “正常”血管內(nèi)徑為100%，狹窄處血管內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度，左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者診斷為CHD，管腔狹窄50%～74%為非重度狹窄，≥75%為重度狹窄[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生化指標(biāo) 取患者清晨空腹肘正中靜脈血 5 mL，離心冷凍后分離血清，應(yīng)用TOSOH G7 型HbAlc分析儀，采用高壓液相色譜法定量檢測(cè)HbA1c，試劑盒由優(yōu)尼樂(lè)公司生產(chǎn)。采用酶法檢測(cè)TC、TG、HDL，試劑盒來(lái)自德國(guó)羅氏診斷有限公司。分別取患者清晨空腹和早飯 2 h后靜脈血 5 mL，離心冷凍后分離血清，采用血糖儀檢測(cè)血糖濃度，儀器由三諾生物提供。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)具體見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈Gensini 評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria of coronary artery Gensini scores

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及生化指標(biāo) 3組患者的性別、年齡、高血壓史、TC、TG和HDL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為多支的構(gòu)成比、空腹血糖和餐后 2 h血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均為Ⅲ組高于Ⅱ組、Ⅱ組高于Ⅰ組，見(jiàn)表2。

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者一般資料以及TC、TG等生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of TC, TG and other biochemical indexes of patients with CHD

2.2 患者HbAlc和Gensini 評(píng)分的相關(guān)性 3組患者的HbAlc和Gensini 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。Pearson相關(guān)性分析顯示，HbAlc和Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.596，P<0.01)。

表3 不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者HbAlc和Gensini 評(píng)分比較Table 3 Comparison of HbAlc and Gensini scores in patients with different degrees of coronary artery lesions

2.3 HbAlc水平診斷CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的價(jià)值 以Ⅱ組和Ⅲ組為狹窄組，探討HbAlc 診斷CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度的價(jià)值。受試者工作特征(ROC)曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積(AUC)為0.704，95%置信區(qū)間(CI)為0.615～0.843，診斷界點(diǎn)為6.37%，敏感性為71.49%，特異性為58.36%，HbAlc診斷價(jià)值較好。

3 討論

HbAlc是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10]，其與CHD患者機(jī)體的3支病變率及Gensini評(píng)分的關(guān)系顯示為正相關(guān)[11]。本次研究對(duì)3組患者的空腹血糖、餐后 2 h血糖等生化指標(biāo)和冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，3組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)具有顯著差異，主要表現(xiàn)在狹窄程度越高，單支病變比例越小，相應(yīng)地多支病變比例越高。此外，3組患者空腹血糖水平和餐后 2 h血糖水平也具有顯著差異，主要表現(xiàn)在隨著狹窄程度的升高，血糖升高，表明冠狀動(dòng)脈的狹窄程度與高血糖有直接聯(lián)系。機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血漿中膽固醇、脂質(zhì)等容易被糖基化沉積在血管中，使血管變得狹窄[12]，慢慢發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化。相對(duì)的，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，表明機(jī)體糖代謝調(diào)節(jié)受損越嚴(yán)重，即對(duì)血糖的利用率越低，因此冠狀動(dòng)脈受損越嚴(yán)重的組空腹血糖和餐后2 h血糖水平越高。

本研究結(jié)果還顯示，3組HbA1c和Gensini 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度增大，HbA1c水平升高，Gensini 評(píng)分增加。HbA1c水平升高說(shuō)明機(jī)體血糖水平高，內(nèi)皮在高血糖環(huán)境中極易受損[13]，一方面會(huì)引起內(nèi)皮素合成釋放增加，使血管收縮加劇[14]；另一方面高水平的葡萄糖能使內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力下降，導(dǎo)致不可修復(fù)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使得動(dòng)脈粥樣硬化加速形成[15]；此外，血清中HbA1c水平升高對(duì)機(jī)體的危害性還表現(xiàn)在使紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力升高，氧合血紅蛋白的解離速度降低，紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸水平顯著下降，引起細(xì)胞和組織缺氧[16]，這也可能進(jìn)一步損傷動(dòng)脈血管。

本研究以CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度Ⅱ組和Ⅲ組為狹窄組，探討HbAlc 對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值，ROC曲線分析結(jié)果顯示，HbAlc對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的診斷價(jià)值較好。

綜上所述，HbAlc水平檢測(cè)可較好評(píng)估CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度，因此臨床上可通過(guò)對(duì)HbAlc的檢測(cè)來(lái)篩查CHD高危人群，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，從而預(yù)防CHD。