后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的效果分析

吳國輝，李 煒，方 剛，陳 懇

（安徽省舒城縣人民醫院泌尿外科 安徽 六安 231300）

輸尿管上段結石是輸尿管常見類型之一，由于此病進展具有不可逆性，因此經藥物治療大多效果欠佳，而外科手術在其治療過程中的作用已得到多方研究認可[1]。但應注意的是，現階段可選擇的輸尿管上段結石手術方案較多，在實際工作中臨床醫生如何取舍并未達成共識。本文探討輸尿管上段結石患者經后腹腔鏡下輸尿管切開取石（retroperitoneal lapamscureteric ureterolithomy,RLU）術、微創經皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mPCNL）治療價值，以便為今后臨床醫生接診此類患者后合理取舍手術方案提供可靠參考依據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年10月—2021年4月收治的48例輸尿管上段結石患者進行隨機數字表法分組，其中研究組（n = 24）男：女 = 17:7，年齡21～57歲，平均年齡（42.06±0.64）歲，結石停留時間4～21 d、平均（13.96±0.28）d，結石最大直徑1.7～2.8 mm、平均（2.21±0.17）mm，發病部位：左側20例、右側4例；對照組（n = 24）男：女 = 16:8，年齡23～58歲、平均（42.07±0.62）歲，結石停留時間5～20 d、平均（13.95±0.31）d，結石最大直徑1.7～2.7 mm、平均（2.19±0.16）mm，發病部位：左側19例、右側5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①術前經影像學檢查確認輸尿管上段結石，因病情所需接受手術治療；②意識清醒，可積極配合手術及其他各項對癥治療；③對本次研究中涉及的RUL、mPCNL等手術方式具有良好耐受性；④自愿參與本次研究；⑤入組前簽署知情同意協議（協議簽署原則：獨立、自愿、記名）。排除標準：①存在腹部手術史者；②存在泌尿系統手術史者；③合并其他泌尿系統疾病者；④惡性腫瘤患者；⑤處于妊娠、產褥、哺乳等特殊生理時期女性輸尿管上段結石患者；⑥精神系統疾病者；⑦免疫系統、血液系統疾病者；⑧意識不清，無法配合或耐受本次研究者；⑨心、肝、腎等功能異常（器質性病變）者；⑩拒絕簽署知情同意協議者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：（1）研究組。該組應用RUL治療，具體如下。①常規氣管插管全身麻醉，協助患者行健側臥位，將腰橋抬高，腋后線12肋下做一手術切口（長度約1.5 cm），將腰背筋膜、腹壁各肌肉層予以鈍性分離，操作者自覺明顯落空感后進入患者腹膜后間隙；②分別于腋前線肋緣下置入5 mm Trocar、腋中線髂嵴上2.0 cm置入10 mm Trocar、腋后線切口置入10 mm Trocar，建立人工二氧化碳氣腹并維持腹壓在13～15 mmHg范圍內，應注意切口兩側可行全層縫合肌層（7號絲線）降低漏氣風險；③根據患者術前影像學檢查相關信息，利用超聲刀沿腰大肌表面往內側對腹膜有效游離，確認輸尿管后游離至結石處，將其上方輸尿管固定后將局部輸尿管壁切開（縱向）；④待上述操作結束后將結石鉗出，超滑導絲置入輸尿管切開處，常規放置雙J導管，輸尿管切口應用4.0可吸收縫線縫合，髂嵴上切口孔作為腹膜后引流孔，將Trocar拔除，術畢。

（2）對照組。該組行mPCNL治療，具體如下。①麻醉方法同研究組；②協助患者行膀胱截石位并將F5輸尿管導管于患側逆行插入，常規留置導尿管，協助患者更改為俯臥位并墊高腰部，在12肋下/11肋間于超聲引導下穿刺至腎臟集合系統，可見尿液自穿刺針流出后將導絲置入，沿導絲擴張經皮腎通道；③將輸尿管鏡置入后確認腎盂輸尿管連接部，操作鞘由輸尿管上段推入，將腎鏡置入并確認結石位置，擊碎結石后利用高壓脈沖水流將其沖出；④常規留置雙J導管（順行）、腎造瘺管，將外鞘拔除后縫合，術畢。

1.3 觀察指標

（1）手術效果：記錄兩組術后1周、術后1個月結石清除情況，以患者復查仰臥位腹部平片/腹部CT未見結石影、術后殘留結石碎塊最大直徑不超過4 mm即為結石清除成功；（2）安全性：記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術效果比較

術后1周，研究組結石清除率為91.67%，高于對照組的58.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月，兩組結石清除效果比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組結石清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組術后不良反應比較比較

研究組術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本次未見1例輸尿管上段結石患者術后發生兩種及以上不良反應情況，見表2。

表2 兩組術后不良反應比較[n（%）]

3.討論

輸尿管結石以中青年男性發病率較高，其中輸尿管上段結石更為常見。但應注意的是，由于輸尿管管道細小、狹窄等因素提示其被結石阻塞后將使患者表現出明顯的臨床癥狀（如血尿、絞痛、腎積水等），因此早診斷、早治療是保障其療效及生活質量的關鍵[2]。體外碎石術、輸尿管鏡下碎石術、開放性手術等方式均屬于現階段臨床治療輸尿管上段結石的手術方法，但由于輸尿管上段解剖結構的特殊性可能導致體外碎石術后結石排除困難；輸尿管鏡下碎石術中結石移位至腎盂/腎盞內風險較大，加之輸尿管鏡手術所需設備要求高、價格昂貴等特點，因此并不利于各級基層醫療機構推廣使用；開放性手術是既往臨床用于治療此病的主要方式，但此法創傷大、出血多，對患者手術安全性將造成一定影響[3]。

隨著現階段臨床微創技術不斷發展，mPCNL、RLU等術式已于臨床推廣并在輸尿管上段結石治療中發揮重要作用。mPCNL雖僅需建立一個經皮腎通道即可實現相關操作，但術中大出血、腎實質損傷、灌洗液外滲等異常情況發生風險高，加之該手術操作程序復雜、術中需快速對創面灌洗以確保操作者術野清晰，尿液中致病菌、毒素等進入血液概率較大，因此提示此手術方案安全性并不理想。此外，若結石質地硬、體積大，則局部炎性息肉發生風險隨之增加，應用mPCNL治療難度較大，一期結石清除率并不理想。RLU治療輸尿管上段結石能夠利用醫療器械為操作者提供清晰術野，術中解剖標志明顯，能夠將結石完整取出，操作步驟簡單、對腎臟組織干擾較小，因此操作有效性及安全性均得以保障[4]。本文結果顯示，應用RLU治療的研究組術后1周結石清除率顯著高于行mPCNL的對照組，兩組術后1個月結石清除率對比無顯著差異，此外研究組術后不良反應發生率低于對照組，此結論與沈學成[5]等人研究結果相符。但應注意本文由于篇幅、納入樣本容量及研究時間區間等因素受限，因此并未對兩組治療遠期效果及對腎功能影響程度等情況做相應分析，提示還需以后實際工作中深入探討RLU對輸尿管上段結石的治療價值[6]。

綜上所述，RLU治療輸尿管上段結石有效性、安全性均較為理想。但本次觀察例數較少，需繼續觀察。