一例高齡重癥感染患者合并尋常型天皰瘡皮損的護理體會

劉學妮 吳梅 劉彩艷 程融融

摘要：天皰瘡是一種累及皮膚粘膜的慢性自身免疫性皮膚病，以皮膚粘膜松弛性水皰或大皰，皰壁破裂，出現難治性糜爛面和結痂為特點，全球每年發病率為0.75～5/10萬[1-3]。目前尚無有效根治方法，需大量長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑，此類藥物的使用并發癥較多還會誘發或加重感染。我科曾收治1例重癥感染合并尋常型天皰瘡的高齡患者，經精心護理，皮損愈合效果滿意。現報告如下。

關鍵詞：重癥感染;高齡;大皰性;天皰瘡;皮損;護理

1.病例介紹

患者，男，87歲，因無明顯誘因出現飲水嗆咳，1天前高熱，體溫最高39.5℃，喘憋就診，排除新冠肺炎后入我科。入院后第10天患者雙手、前胸出現散在皮疹，按“濕疹”對癥治療，之后皮疹加重，第20天經皮膚科會診后診斷為尋常型天皰瘡。第22天患者手腳紅腫且皮膚觸之有不平感、肉眼可見皮下有直徑0.1～0.5cm水皰，之后四肢及軀干部逐漸出現大小不等水皰，皰壁較薄，皰液淡黃色，部分水皰融合成大皰，最大者為18x22cm，水皰破潰形成鮮紅色糜爛面，嚴重時雙手手套樣皮膚破潰。經積極治療及護理，皮損愈合取得滿意效果。

2.護理

2.1感染防護 ?遵醫囑據藥敏試驗使用有效抗生素。我科裝有十萬級層流新風系統，同時病室內24h使用循環風紫外線空氣消毒器，床單位每日500mg/L有效氯溶液擦拭，地面清潔每日兩次，限制家屬探視。醫護人員進入病區戴一次性口罩、帽子，嚴格無菌操作，落實手衛生制度。保持病室內溫度22～24℃，濕度50%～60%。人工氣道保持居中位，保持蛇形管通暢、防止冷凝水反流，呼吸機集水瓶處于最低位，及時傾倒冷凝水;按需吸痰;抬高床頭30～45°，每4h評估胃內潴留量，保證腸內營養攝入量;每4h口腔護理，保持口腔清潔;每4h測氣囊壓力，維持在25～30cmH2O;氣管切開后用帶有聲門下吸引的氣管套管，間斷進行聲門上分泌物吸引[4]。

2.2全身皮膚護理 ?患者皮膚廣泛性破潰、糜爛，伴有大量滲出液，嚴重時皮膚缺失達30%，且給予糖皮質激素及免疫抑制劑治療，易發生繼發感染，需保護性隔離，嚴格手衛生。保持床單位整潔、干燥，使用4層純棉醫用床單，及時更換污染床單，使用支被架減少皮膚摩擦、保護創面。正常皮膚每天溫水擦浴、涂抹維E乳保濕;大便后溫水清洗肛周，吹風機低溫吹干后噴涂護傷敷料，形成保護膜，隔離糞便。使用氣墊床預防壓力性損傷，

2.3水皰的護理 ?未破裂的小水皰碘伏消毒，使其自行吸收。未破裂的大水皰碘伏消毒，用注射器從皰壁最低處緩慢刺入，將皰液完全抽出，保留完整表皮。已破裂的水皰且表皮缺損的，先用生理鹽水清洗，碘伏充分消毒后，用無菌剪刀減去殘留破損表皮，生理鹽水脫碘，吹風機低溫吹干創面，將鹵米松軟膏、止癢軟膏、氧化鋅軟膏攪拌均勻敷于無菌凡士林紗布，將凡士林紗布粘有藥物一面敷于創面，用無菌棉墊吸收滲液。

2.4皮損的護理 ?李華云[5]研究發現凡士林紗布結合美寶濕潤燒傷膏能有效減少天皰瘡皮損面積和減輕滲液、緩解疼痛。基于皮膚科會診意見，我們制定如下處理原則，經50天積極處理皮損完全愈合。患者皮損處給予生理鹽水清潔后，1%硼酸溶液紗布濕敷20min， 吹風機低溫吹干，噴重組人表皮生長因子外用溶液，再次吹風機低溫吹干，將鹵米松乳膏、夫西地酸乳膏、抗敏止癢霜、黃連氧化鋅霜按1：1：1：1攪拌均勻，將藥膏均勻涂抹在凡士林紗布上，厚度約2mm，輕輕敷于皮損處，邊緣超過皮損1cm，接觸床面的皮損外墊以無菌紗墊，此法換藥3次/d。患者在入院第29天時雙手出現手套樣皮損，由于其雙手緊握，每次換藥時輕輕掰開手指，按照以上方法換藥后，將無菌棉墊對折后卷起來，將敷有藥膏的凡士林紗布放在棉墊卷外層，用無菌紗布固定好后放在患者手心讓其握住。

2.5 清痂的護理 患者皮損處分泌物、血液和壞死組織干燥后形成結痂。由于結痂后不利于上皮爬行，痂下創面愈合時間較無痂者所需時間要長。痂皮下有感染或滲出液較多時形成黃褐色軟痂，而干燥的硬痂不利于細菌生長，對皮損起保護作用。曾小芳等[6]研究發現恰當的清痂護理時機可以減少創面暴露面積、滲液量，降低創面繼發感染率，縮短愈合時間。對于黃褐色軟痂，給予1%硼酸溶液紗布濕敷，用鹽水棉球輕輕擦除軟痂，漏出紅色基底面，噴重組人表皮生長因子外用溶液，吹風機低溫吹干，按照上面的方法在紅色基底面上放置敷有藥膏的凡士林紗布，將大于凡士林紗布邊緣2cm的銀離子藻酸鹽敷料緊貼凡士林紗布，干燥硬痂不予處理。

2.6藥物治療的護理 ?入院后遵醫囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、人免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯膠囊這些糖皮質激素和免疫抑制劑治療，容易誘發或加重消化道潰瘍，骨質疏松，高血糖，水腫，高血壓，電解質紊亂，也容易誘發或加重感染。需要密切觀察生命體征變化，監測血壓、血糖、血常規、尿常規、電解質情況，警惕并發癥的發生。

3.護理體會

天皰瘡是一種自身免疫性疾病，發病者年齡高、抵抗力差，皮損形成糜爛面后極易導致繼發感染，疾病治療需要長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，容易誘發和加重感染、出現各種并發癥。有耐心的皮損護理、有細心的病情觀察、有愛心的輕柔操作、有悉心的營養支持、有責任心的整體護理，為疾病的恢復提供了有力保障。

參考文獻

[1] 張學軍.皮膚性病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：28（3）：161-164.

[2]Sliva DARD，Bernardes AG.Pemphigus：cartography on the coordination of health policies [J].Cien Saude Colet，2018，23（8）：2631-2640.

[3]Sar-Pomoan M，Konop M，GalaK，et al.Scalp involvement in pemphigus：a prognostic marker[J].Postepy Dermatol Alergol，2018，35（3）：293-298.

[4]余霞.集束化護理干預在ICU人工氣道患者中的應用 [J].齊魯護理雜志，2017，23（11）：106-107.

[5]李華云.凡士林紗布聯合美寶濕潤燒傷膏在天皰瘡患者皮損護理中的應用[J].中西醫結合護理，2019，5（5）：112-113.

[6] 曾小芳，晏愛珍，魏彩虹，等.不同時機清痂護理對尋常型天皰瘡患者皮損愈合的影響[J].皮膚性病診療學雜志，2018，25（5）：298-300.

作者簡介：劉學妮，女，學歷：本科，職稱：護師，職務：護士長，1983-，籍貫：山東日照，研究方向：急危重癥護理