長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)研究

孫冬冬，王 琦，楊 露

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)界定

（一）長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)分析

1.政治環(huán)境子系統(tǒng)。2016 年7 月，人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出在“試點(diǎn)階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金”[1]。試點(diǎn)意見傾向于從醫(yī)保基金中劃撥護(hù)理保險(xiǎn)支付所需費(fèi)用，至于劃撥多少比例暫未有統(tǒng)—規(guī)定、各地根據(jù)自己的基金結(jié)余情況確定。

2.經(jīng)濟(jì)環(huán)境子系統(tǒng)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要條件，人口老化導(dǎo)致需要照護(hù)的老年人劇增，而長期護(hù)理涉及醫(yī)療、衛(wèi)生、人力資源、服務(wù)業(yè)，各行各業(yè)都需要支付費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)環(huán)境對長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集的影響不言而喻。政治環(huán)境、文化環(huán)境等都與經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。

3.社會(huì)環(huán)境子系統(tǒng)。人口老齡化是世界性趨勢，老齡化帶來的問題也是世界各國面臨的共同問題，隨著高齡老人和患有慢性疾病的老年人增加使需要照護(hù)的老年人增多；人口預(yù)期壽命的延長使老年照護(hù)變得長期化；家庭和人口結(jié)構(gòu)的變化使家庭照護(hù)功能弱化；既有的老年服務(wù)政策難以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的變化等。這些因素在中國同樣存在，中國政府也在開發(fā)老年照護(hù)服務(wù)體系以應(yīng)對人口老齡化帶來的問題。

4.文化環(huán)境子系統(tǒng)。在傳統(tǒng)意義上，贍養(yǎng)老人、照護(hù)老人是家庭的責(zé)任和子女的義務(wù)，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和家庭照護(hù)功能的弱化，傳統(tǒng)的家庭觀念和對老年人的贍養(yǎng)意識(shí)也發(fā)生了巨大變化。這種變化使老年人的家庭照護(hù)變得艱難，需要用社會(huì)化的護(hù)理來替代部分家庭照護(hù)功能。

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)界定

長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)界定為：由參保對象、籌資渠道、籌資形式、籌資標(biāo)準(zhǔn)和啟動(dòng)資金構(gòu)成的有機(jī)整體。

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)構(gòu)建

（一）長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)要素分析

本研究中，將長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)要素分成三層結(jié)構(gòu)，共19 個(gè)構(gòu)成要素指標(biāo)。

參保對象（S1）：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人（P1），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保＋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人（P2），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保+城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（P3）；籌資渠道（S2）：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（P4），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋個(gè)人賬戶（P5），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋個(gè)人繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)助（P6），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋個(gè)人賬戶＋財(cái)政補(bǔ)助（P7），單位繳費(fèi)＋個(gè)人繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)助（P8），醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋財(cái)政補(bǔ)助＋福彩公益金補(bǔ)助（P9）[2]，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋個(gè)人繳費(fèi)＋單位繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)助＋彩票公益金（P10）；籌資形式（S3）：社會(huì)平均工資（P11），居民可支配收入（P12），人均純收入（P13），繳納定額保費(fèi)（P14）；籌資標(biāo)準(zhǔn)（S4）：人均可支配收入（P15），社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（P16），醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余（P17）；啟動(dòng)資金（S5）：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)（P18），財(cái)政資金（P19）。

從以上闡述中可看出，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)的構(gòu)成要素指標(biāo)共19 項(xiàng)，分成三層結(jié)構(gòu)，分別是：參保對象、籌資渠道、籌資形式、籌資形式、啟動(dòng)資金。其中，參保對象要素包含3 項(xiàng)、籌資渠道要素包含7 項(xiàng)、籌資形式要素包含4 項(xiàng)、籌資標(biāo)準(zhǔn)要素包含3 項(xiàng)、啟動(dòng)資金要素包含2 項(xiàng)具體衡量指標(biāo)。

（二）基于AHP—長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)構(gòu)建

1.AHP 層次分析模型。20 世紀(jì)70 年代，美國運(yùn)籌學(xué)家薩蒂提出的一種將定性分析和定量分析相結(jié)合的系統(tǒng)分析方法，層次分析法（簡稱AHP）。層次分析法是把復(fù)雜的問題分解成不同的要素，同時(shí)按照要素之間的主次關(guān)系排列成遞級(jí)層次，對層次內(nèi)的要素逐對比較構(gòu)建判斷矩陣。通過判斷矩陣的最大特征根及其相對應(yīng)的特征向量的計(jì)算，得出該層次要素對于該準(zhǔn)則的權(quán)重。在此基礎(chǔ)上進(jìn)而計(jì)算出各層次要素對于總體目標(biāo)的組合權(quán)重，從而得出不同設(shè)想方案的權(quán)重，為選擇最優(yōu)方案提供依據(jù)[3]。

2.長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)AHP 層次結(jié)構(gòu)。判斷尺度1：相對于Os 而言，Si 和Sj 同樣重要；判斷尺度3：相對于Os 而言，Si 比Sj 略微重要；判斷尺度5：相對于Os 而言，Si 比Sj 重要；判斷尺度7：相對于Os 而言，Si 比Sj 重要得多；判斷尺度9：相對于Os 而言，Si 比Sj 絕對重要；判斷尺度2，4，6，8：界于上述兩相鄰判斷尺度的中間。

根據(jù)判斷矩陣中各指標(biāo)的相對重要值，可以計(jì)算主要因素層和具體因素層中各指標(biāo)的權(quán)重，本文選用方根法對以上判斷矩陣進(jìn)行計(jì)算，首先將判斷矩陣的元素按行相乘，即：

得到判斷矩陣的特征向量w=（w1，w2，…，wn）T，即為所求的權(quán)重向量。

（三）長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)權(quán)重圖示

根據(jù)表中各因素的權(quán)重?cái)?shù)據(jù)，得出具體衡量因素對目標(biāo)權(quán)重的示意圖1 所示。

圖1 具體影響因素對目標(biāo)權(quán)重示意圖

從上述結(jié)果中可以看出，P10（醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋個(gè)人繳費(fèi)＋單位繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)助＋彩票公益金）對資金籌集系統(tǒng)的影響最大，為0.293 1；其次是P8（單位繳費(fèi)＋個(gè)人繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)助）對資金籌集系統(tǒng)的影響，權(quán)重為0.1201；再次是P17（醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余）、P9（醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金＋財(cái)政補(bǔ)助＋福彩公益金補(bǔ)助）、P14（繳納定額保費(fèi)），影響權(quán)重分別為0.091 6、0.076 9、0.071 4，這三項(xiàng)具體因素指標(biāo)對于長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)的影響為0.239 9，仍不及P10 對總目標(biāo)的影響權(quán)重。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)存在問題

（一）籌資渠道：醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政補(bǔ)助還是個(gè)人繳費(fèi)?

現(xiàn)階段的長護(hù)險(xiǎn)資金主要依賴于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。目前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌并未達(dá)到全國統(tǒng)籌的層次，加之地區(qū)間發(fā)展不平衡使得各地醫(yī)保基金結(jié)余存在很大差異，這也直接導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)在各地區(qū)的待遇支付存在差異，違背制度的公平性原則。并且對于本就籌資水平不高的城鎮(zhèn)/ 鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)來說，劃撥一部分醫(yī)療基金作為長護(hù)險(xiǎn)資金，更是加大城鎮(zhèn)/ 鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)和長護(hù)險(xiǎn)資金獨(dú)立性與安全性的風(fēng)險(xiǎn)。單純地依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥顯然不是長久之計(jì)，個(gè)人和企業(yè)是否要承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)以及如何繳費(fèi)，抑或是財(cái)政給付補(bǔ)助，幾方的繳費(fèi)比例如何確定等還沒有明確結(jié)果。

（二）籌資形式：定額籌資和比例籌資如何選擇？

定額籌資可以保證資金來源穩(wěn)定，但是靈活性較差。比例籌資能夠隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展實(shí)時(shí)作出反應(yīng)調(diào)整，但是管理上難度增加。在制度發(fā)展前期可以采取定額籌資的方式，在制度全面推開之后，實(shí)行定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式保證長期護(hù)理保險(xiǎn)資金供需平衡。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是收入狀況？

現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資還不具備完全脫離醫(yī)保基金劃撥的條件，仍需參考醫(yī)保基金收入結(jié)余來劃撥充當(dāng)長護(hù)險(xiǎn)資金。而收入狀況具體是按醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)還是依據(jù)人均可支配收入或是依據(jù)平均工資[4]，各試點(diǎn)地區(qū)尚未形成統(tǒng)一意見。

（四）參保人員：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人孰輕孰重？

從長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的參保人群可以看出，現(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群一類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，另一類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，并未涵蓋所有居民。顯而易見農(nóng)村居民不在制度覆蓋范圍內(nèi)，試點(diǎn)階段大部分的城市農(nóng)村失能老人基本生活照料問題亟待解決。而相比較城鎮(zhèn)失能人員，農(nóng)村地區(qū)特別是養(yǎng)老和醫(yī)療保障條件較差的地方，對長期護(hù)理的需求更為迫切。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度未來的發(fā)展方向更應(yīng)該朝著以覆蓋所有社會(huì)成員為原則，逐步完善制度覆蓋面，使全體社會(huì)成員都能享受到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度帶來的優(yōu)越成果。

四、完善長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集系統(tǒng)措施

（一）逐漸脫離對醫(yī)療基金的依賴，建立多渠道資金籌資模式

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行與實(shí)施仍處于試點(diǎn)階段，并未在全國所有城市地區(qū)全面推廣，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度處于探索階段，從醫(yī)保資金中劃轉(zhuǎn)部分資金作為長護(hù)險(xiǎn)資金是權(quán)宜之計(jì)。隨著長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的不斷增加，制度試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，越來越多的社會(huì)成員了解并熟悉長護(hù)險(xiǎn)為自身及家人帶來的保障和便利，更多的人主動(dòng)參與到長護(hù)險(xiǎn)制度保障中。隨著人口老齡化逐漸向老齡化演變，僅僅依賴醫(yī)保基金劃撥長護(hù)險(xiǎn)資金是不能維持制度長久穩(wěn)定運(yùn)行的。長護(hù)險(xiǎn)未來勢必會(huì)逐步從醫(yī)療保險(xiǎn)中逐步脫離出來，建立起獨(dú)立互助、多方共同承擔(dān)籌資責(zé)任的多渠道籌資模式。

（二）考慮社會(huì)成員繳費(fèi)承受能力，科學(xué)測定籌資費(fèi)率

確定繳費(fèi)率是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。由于制度尚處于試點(diǎn)探索階段，其制度安排和繳費(fèi)方式可以借鑒已經(jīng)發(fā)展較為成熟完備的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)行定額籌資和比例籌資相結(jié)合的籌資模式。根據(jù)經(jīng)濟(jì)收入對城鎮(zhèn)職工采取比例籌資，企業(yè)和職工每月繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)；對城鎮(zhèn)居民以及城鄉(xiāng)居民采取定額籌資的模式，考慮劃分籌資等級(jí)，根據(jù)繳費(fèi)等級(jí)的高低來確定其以后享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇等級(jí)的高低。

（三）制度受益者履行繳費(fèi)義務(wù)，確保各方負(fù)擔(dān)合理

在降低企業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率的大背景下，向企業(yè)征收長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)難度增大。因此要特別強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)義務(wù)，個(gè)人是長期護(hù)理保險(xiǎn)的最大受益者。在人口老齡化逐漸轉(zhuǎn)向高齡化的社會(huì)趨勢下，老年人的繳費(fèi)義務(wù)要得到重視。本文認(rèn)為長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)需要政府財(cái)政發(fā)揮兜底性作用，個(gè)人和企業(yè)各自負(fù)擔(dān)一部分繳費(fèi)責(zé)任，至于如何劃分各方的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例，還需要進(jìn)一步的研究討論。

（四）擴(kuò)大參保人員范圍，逐步實(shí)現(xiàn)制度公平

任何制度的誕生直至成熟都不是一蹴而就的。在我國現(xiàn)實(shí)國情下，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，不斷增加長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，總結(jié)試點(diǎn)工作中的經(jīng)驗(yàn)，為逐步擴(kuò)大參保范圍夯實(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，讓我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群從城鎮(zhèn)職工不斷擴(kuò)大到全體城鎮(zhèn)居民以及城鄉(xiāng)居民，真正實(shí)現(xiàn)制度公平。