兩型細支氣管腺瘤臨床病理學對比研究

劉 敏，姜忠敏，張立東，孫雅靜

(天津市第五中心醫院病理科 300450)

細支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma,BA)是新近認識的少見肺部腫瘤，至今國內外報道僅40余例，單個研究的大樣本為15例[1]，主要發生于東亞人群，組織學分為近端型和遠端型[2]，非常容易與腺癌相混淆。本研究通過對收治的2例BA患者的臨床特征、組織病理學特點和免疫表型等進行回顧性分析，查閱相關文獻，以提高對該腫瘤的認識，避免現實工作中出現誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年3月收治的2例BA患者的臨床資料。例1患者，女，64歲，體檢發現右肺結節入院。例2患者，女，69歲，入院前1月余開始出現咳嗽咳痰，痰為白色黏痰，無胸悶氣短、呼吸困難。

1.2 方法

所有標本均經 10%中性甲醛固定、常規脫水、石蠟包埋、蘇木素-伊紅(HE)染色、免疫組織化學和特殊染色。總結其臨床和影像學資料，觀察大體和鏡下特征：包括腫瘤大小、顏色和質地、腫瘤細胞類型、組織學結構、間質特征及其他。所用抗體主要購自北京中杉金橋公司，包括TTF-1、NapsinA、CK7、癌胚抗原(CEA)、EMA、P63、P40、Ki-67等，所有步驟根據抗體說明書和實驗室規范進行操作，設立陽性和陰性對照。

2 結 果

2.1 臨床資料

例1患者，CT顯示右肺下葉胸膜下軟組織密度結節影(圖1A)，最大徑約10 mm，結節呈不均勻強化(延遲30 s、120 s CT值分別為66、69 HU)。實驗室檢查均在正常范圍內，腰部局部麻醉下接受右肺結節楔形切除術加淋巴結清掃(第2～4組和第7組)。例2患者，CT顯示左肺上葉及下葉多發“菜花樣”軟組織腫塊，部分融合，最大徑約71 mm，CT值約36 HU，增強后呈中度明顯強化，CT值最大增幅約60 HU，與胸膜分界不清，未見腫大淋巴結影，提示左肺多發占位性病變(圖1B、C)。實驗室檢查：癌胚抗原(8.00 ng/mL)和非小細胞肺癌相關抗原(3.31 ng/mL)輕度增高，其余均在正常范圍內，局部麻醉下在超聲引導下行左肺腫塊穿刺活檢。

2.2 大體特征

例1患者楔形肺組織一塊，大小7.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，吻合口長8.5 cm，距吻合口0.5 cm見一質地稍韌的區域，大小約1.0 cm×0.8 cm×0.7 cm，與周圍分界尚清，另送(第2～4組和第7組)淋巴結；例2灰白色穿刺組織2條，長0.8 cm和1.5 cm，直徑0.1 cm。

2.3 鏡下所見

例1患者腫瘤由黏液細胞、纖毛細胞及基底細胞形成雙層乳頭狀結構，黏液細胞和纖毛細胞位于腔面，基底細胞位于外層。細胞形態溫和、無異型性，未見核分裂像及壞死，局部腺腔囊性擴張并充滿黏液，間質可見纖維組織增生及淋巴細胞浸潤，周圍可見細支氣管和小動脈(圖2)；免疫組織化學(圖3、4A)：腔面細胞CK7、EMA、NapsinA和CEA陽性，TTF-1部分弱陽性，CDX-2、Villin和Vim陰性，基底細胞P40、P63和CK5/6陽性，Ki-67低表達(<5%)，黏液染色[阿利新藍-過碘酸雪夫(AB-PAS)染色]陽性(圖5A)，最終病理學診斷：BA(近端型)，第2～4組和第7組淋巴結呈反應性增生(分別為0/10和0/4)。例2患者鏡下腫瘤細胞主要由Ⅱ型肺泡上皮細胞和Clara細胞構成，散在少許黏液細胞、纖毛細胞，構成腺樣結構，部分腺腔形態不規則，腺腔內可見脫落的微乳頭，并見篩狀及微乳頭結構，間質擴張、疏松水腫，并見纖維母細胞增生、炎性細胞浸潤(圖6)，免疫組織化學(圖3、4B)：腔面細胞TTF-1、CK7、NapsinA、CEA陽性，基底細胞P40、P63和CK5/6陽性，CK20陰性，Ki-67熱點區約10%，AB-PAS染色陰性(圖5B)，最終病理學診斷：BA(遠端型)。

A：例1右肺下葉軟組織密度結節影；B：例2左肺上葉“菜花樣”軟組織腫塊，最大徑71 mm；C：例2左肺下葉占位呈融合狀態。

A：腫瘤與周圍分界清楚，以乳頭狀生長方式為主；B：腫瘤細胞由大量黏液細胞、纖毛細胞及基底細胞構成雙層乳頭狀結構；C：腫瘤周邊可見細支氣管和小動脈。

2.4 隨訪

2例隨訪至2020年12月均未見復發轉移。例2患者由于病變廣泛，若選擇手術，切除范圍大將嚴重影響生存質量，患者最終選擇保守治療(中藥治療)，隨訪實驗室檢查腫瘤標記物CEA輕微升高(12.47 ng/mL)，CT顯示腫瘤較之前未見明顯變化。

A:近端型BA TTF-1顯示部分纖毛細胞和基底細胞弱陽性；B:遠端型BA TTF-1顯示腔面細胞和基底細胞彌漫強陽性。

A:近端型BA AB-PAS染色顯示細胞和細胞外黏液；B:遠端型BA AB-PAS染色僅有極少量的腔面細胞陽性。

A：腫瘤以腺樣結構為主，腺腔形態不規則；B：腫瘤由非纖毛上皮(Ⅱ型肺泡上皮細胞、Clara細胞)和外層的基底細胞構成雙層結構；C：間質疏松水腫并見炎性細胞浸潤，形成假浸潤現象。

3 討 論

BA是新近提出的診斷名詞，是一種發生在肺外周易與癌混肴的罕見腫瘤[3]，臨床呈惰性，顯示良性發病經過，目前文獻報道較少，由于認識不足容易導致誤診。其突出組織學特征是具有雙層結構[4]，包括外圍的基底細胞和腔面的纖毛細胞、黏液細胞，各種細胞成分比例不等。根據黏液細胞和纖毛細胞占腔面細胞的比例，將BA分為近端型和遠端型，近端型又叫肺纖毛黏液結節乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor,CMPT)。研究發現BA中存在驅動基因突變，與BA相關的基因改變有BRAF、EGFR、KRAS、ALK、AKT等[5-9]，表明該腫瘤是一種克隆性病變，而非反應性或增生性病變。CHANG等[2]認為在遠端型BA中BRAF的突變率高于近端型BA，但ZHENG等[8]的研究結果正好相反。目前為止，所有隨訪病例均未發現復發和轉移，其生物學行為傾向良性，BA發病機制及腫瘤性質尚需更多的病例進一步研究證實。下面將對兩型BA從臨床特征、組織病理學特點和免疫表型等方面進行對比分析。

對比兩型的臨床特點和影像學發現二者并無明顯區別。兩型BA均好發于中老年人，男女發病率無差異。一般無明顯臨床癥狀，常因體檢無意發現，少數伴有咳嗽、咳痰，血清CEA及其他實驗室檢查均在正常范圍。影像學上腫瘤位于肺外周的肺實質內，單發、少數可融合生長，結節狀或毛玻璃樣，直徑1 cm左右，無包膜、界限清楚，部分可見空洞病變。部分BA患者同時伴發同側或對側肺腺癌，表現為肺部多發結節，提示BA可能與肺腺癌在發病機制方面有一定相關性[9-12]，目前僅有1例多發BA的報道[13]，CT顯示2個毛玻璃結節(左肺下葉和右肺下葉各一，直徑1.5 cm)和雙肺散在一些磨玻璃影，因病例有限尚需更多病例數進行研究。目前此類病變主要治療方式為肺楔形切除，預后良好，系統性淋巴結清掃意義不大。

組織病理學方面，鏡下兩型BA均由纖毛細胞、基底細胞及黏液細胞組成，細胞形態溫和、無異型性，未見核分裂像及壞死。3種細胞按照不同比例構成雙層結構：腔面主要由黏液細胞、纖毛細胞構成，外層由基底細胞構成，基底細胞可結節狀增生并發生鱗化；兩型BA間質疏松水腫，并見纖維母細胞增生、炎性細胞浸潤，仔細觀察會發現其中缺少粗大膠原纖維，故予以腺癌相鑒別。兩型BA的主要區別在于黏液細胞和纖毛細胞占腔面的比例不同和腫瘤的生長模式，近端型BA腔面有豐富的纖毛細胞和黏液細胞，形成明顯乳頭狀結構，腫瘤細胞沿乳頭連續排列并向周圍肺組織延伸，部分腫瘤也可以沿肺泡壁平坦生長，僅見局灶性微乳頭，以發芽方式突入肺泡腔；局部囊性擴張并充滿黏液形成明顯的細胞外黏液湖，近端型BA中經常可以看到細支氣管和小動脈，說明腫瘤與細支氣管的關系非常密切。遠端型BA腔面纖毛細胞和黏液細胞明顯減少甚至缺如，由Ⅱ型肺泡上皮細胞和Clara細胞代替，缺乏明顯的乳頭狀結構，腫瘤細胞沿肺泡壁貼壁生長或跳躍式生長，可見篩狀、腺管樣和微乳頭結構，缺少細胞外黏液湖。

免疫表型及特殊染色方面，兩型BA腔面細胞CK7、NapsinA、CEA陽性；基底細胞P40、P63和CK5/6陽性，顯示連續的基底細胞層，這對診斷BA有重要價值，兩型BA的Ki-67指數一般較低(<5%)。兩型BA的主要區別在于甲狀腺轉錄因子TTF-1的表達和AB-PAS染色。TTF-1可表達于Ⅱ型肺泡細胞、Clara細胞、細支氣管細胞和基底細胞。本研究發現兩型BA的基底細胞均表達TTF-1，近端型BA中只在少量的腔面細胞即纖毛細胞弱表達，而遠端型BA腔面細胞呈強陽性表達，這與文獻報道是一致的[8]。AB-PAS染色在近端型BA 陽性，遠端型BA缺少明確的纖毛細胞和黏液細胞，AB-PAS染色陰性或僅有極少量的腔面細胞陽性。文獻報道其他抗體如MUC1和MUC5AC可標記纖毛細胞和黏液細胞，CC10可標記Clara細胞[13]。

臨床實踐中近端型BA較易識別出纖毛細胞而作出良性病變的診斷，遠端型BA腔面細胞缺乏黏液和纖毛細胞，基底細胞識別困難，極易誤診為惡性腫瘤，因此常需結合患者基本檢查、影像學資料，借助免疫組織化學和特殊染色等綜合判斷。兩型BA 需與肺的多種良/惡性病變相鑒別。(1)黏液腺癌：近端型BA富于黏液細胞，肺泡腔內可見大量的細胞外黏液，在沿肺泡壁貼壁生長、缺乏乳頭狀結構時，極易與黏液腺癌相混淆，但黏液腺癌缺乏BA特有的纖毛細胞和雙層結構。二者的治療方式和預后明顯不同，因此需仔細觀察腔面細胞中是否存在纖毛細胞及是否具有雙層結構；(2)腺泡型腺癌：BA間質增寬形成類似浸潤性腺癌的腺泡樣外觀，容易與腺泡型腺癌相混淆出現誤診。但BA中增寬的間質中缺少粗大的膠原纖維，主要由水腫和炎癥浸潤所致，需結合腫瘤細胞異型性、生長方式、核分裂像等情況綜合進行判斷；(3)原位腺癌：BA與原位腺癌手術處理方式一樣，遠端型BA 腔面細胞缺乏黏液和纖毛細胞，加上基底細胞識別困難，很難與原位腺癌鑒別，應仔細觀察周圍肺泡上皮細胞有無異型性，必要時借助免疫組織化學(P63、P40和CK5/6)幫助確診；(4)黏液表皮樣癌：二者在組織形態學非常相似，但發病年齡及發病部位均不同。黏液表皮樣癌多見于年輕人，從支氣管黏膜的黏液腺發展而來，缺乏纖毛細胞，不表達TTF-1；(5)細支氣管周圍化生(peribronchiolar metaplasia，PBM)：此病變發生于細支氣管或小動脈周圍，細胞成分、形態結構和免疫表型與BA有許多相同之處，但影像學上PBM常分布于各種炎性病變的背景中，幾乎不形成一個明顯的結節性病灶，組織結構較為單一，只有在顯微鏡下才能識別；(6)乳頭狀瘤：乳頭狀瘤發生于大的支氣管腔內，具有明顯的臨床癥狀(如呼吸困難、肺不張等)，而 BA 發生于肺外周組織，多無明顯臨床癥狀，結合其特點可予以鑒別[14]。

綜上所述，兩型BA屬于同一類病變家族，主要區別在于黏液細胞、纖毛細胞所占腔面的比例。近端型BA組織形態學分化上重現了近端細支氣管結構，而遠端型則重現了遠端BA細支氣管至末端肺泡結構。