對側(cè)睪丸直徑和睪丸殘疾位置在小兒不可觸及隱睪中的臨床意義

趙 興，彭 強，張 煒，陳月嬌，鄧常開

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童中心醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科 610017)

隱睪是兒童常見的先天性泌尿系畸形之一。1歲時，1%的足月男孩被診斷為隱睪，其中20%隱睪不可觸及[1-2]；不可觸及隱睪中約50%位于腹腔內(nèi)、腹股溝區(qū)或腹股溝內(nèi)環(huán)內(nèi)(窺視睪丸)，剩下的約20%缺如，約30%萎縮或退化，故不可觸隱睪中大約50%為睪丸萎縮或缺如。由于血管缺陷或睪丸下降期間發(fā)生萎縮或缺失,睪丸可以位于腹腔內(nèi)或腹股溝管的任意位置[3]。目前常采用手術(shù)探查以明確睪丸狀態(tài)，選擇腹腔鏡檢查還是腹股溝探查爭議較大[2]。部分醫(yī)生相信自己對患兒觸診的結(jié)果，建議將腹腔鏡檢查作為管理的首選[2]。然而BERGER等[4]認為不可觸及隱睪往往位于腹股溝，腹股溝入路不失為一個好的選擇。若術(shù)前能夠較準確地預(yù)測不可觸及隱睪的情況，并且能夠推測睪丸萎縮或缺如位置，則可以有針對性地選擇手術(shù)方式。筆者收集本院小兒外科2013年9月至2020年3月共收治的84例不可觸及隱睪患兒的臨床資料，對這組病例資料進行回顧性分析，以期有針對性選擇不可觸及隱睪患兒的手術(shù)方式，減輕患兒及其家屬負擔，減少對患兒身心健康的損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒84例，年齡1～2歲，平均(1.39±0.49)歲，其中單純右側(cè)18例，單純左側(cè)65例，雙側(cè)1例；共計右側(cè)19例次，左側(cè)66例次。術(shù)前體格檢查及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)患側(cè)有明確睪丸樣組織。以手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮缺如的61例次為觀察組；以手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)育不良的24例次為對照組。合并另一側(cè)可觸及隱睪3例，另一側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液7例。術(shù)前彩超提示腹股溝或陰囊小結(jié)節(jié)14例，術(shù)前可觸及腹股溝或陰囊小結(jié)13例(其中1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為脂肪，但腹股溝區(qū)發(fā)現(xiàn)精索及輸精管殘跡；其中6例彩超和體格檢查都發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié))。所有患兒術(shù)前均未使用激素治療。

不可觸及狀態(tài)是通過經(jīng)驗豐富的小兒泌尿外科醫(yī)師，在入院后以及在手術(shù)前全身麻醉狀態(tài)下，至少由兩名小兒泌尿外科醫(yī)師、兩次以上的獨立場合的重復檢查，主要仔細檢查腹股溝、陰囊、會陰區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)等部位，并未發(fā)現(xiàn)睪丸樣物質(zhì)；同時也包括術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)明確的睪丸樣回聲。目前超聲被認為是睪丸測量的最佳工具，并且超聲和睪丸測量之間有良好的相關(guān)性[5]。為了確定對側(cè)睪丸大小情況，筆者采用彩超測量對側(cè)睪丸的縱向最大徑(即睪丸長徑)。其中，對側(cè)睪丸長徑大于或等于1.7 cm定義為睪丸肥大[6]。

1.2 方法

根據(jù)患兒家屬自由選擇手術(shù)入路，包括腹腔鏡探查或腹股溝探查。根據(jù)探查情況決定下一步治療方案：(1)如果腹腔鏡探查或腹股溝探查發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)育不良，行相應(yīng)睪丸下降固定術(shù)；(2)探查發(fā)現(xiàn)輸精管和精索呈盲端，則切除盲端送病理檢查，若探查發(fā)現(xiàn)睪丸嚴重發(fā)育不良或精索和輸精管末端呈小結(jié)狀，則與患兒家屬溝通，建議切除，若患兒家屬同意則切除后送病理檢查，若不同意則行睪丸下降固定術(shù)；(3)如果精索和輸精管在腹腔內(nèi)或腹股溝呈盲端，不再進一步手術(shù)探查；(4)若腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)輸精管和精索血管進入內(nèi)環(huán)，則行腹股溝探查或沿輸精管和精索走行行腹腔鏡探查，若腹股溝探查，未發(fā)現(xiàn)輸精管和精索，則行腹腔鏡探查。對于切除的末端精索、結(jié)節(jié)或嚴重發(fā)育不良睪丸常規(guī)送病理檢查，若見曲細精管結(jié)構(gòu)定義為睪丸萎縮，否則定義為睪丸缺如[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后診斷睪丸萎縮15例次，睪丸缺如46例次(萎縮和缺如合為觀察組)，睪丸發(fā)育不良24例次(對照組)。其中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索和輸精管末端呈小結(jié)狀，與患兒家屬溝通后，家屬要求保留，故行萎縮睪丸下降固定術(shù)。見表1。

2.1 對側(cè)睪丸長徑分析

術(shù)前彩超測量對側(cè)睪丸長徑平均為(1.69±0.22)cm，對側(cè)睪丸長徑大于或等于1.7 cm(對側(cè)睪丸肥大)的有56例次，對側(cè)睪丸長徑小于1.7 cm為29例次；觀察組(45/16)與對照組(11/13)的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 睪丸殘疾位置分析

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸精管、精索或萎縮睪丸出內(nèi)環(huán)口57例次，腹腔內(nèi)28例次；觀察組(52/9)與對照組(5/19)的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3 內(nèi)環(huán)口閉合情況分析

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口已閉60例次，未閉合25例次；觀察組(58/3)與對照組(2/22)的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組對側(cè)睪丸長徑、睪丸位置及內(nèi)環(huán)口情況比較[ n(%)]

2.4 睪丸殘疾左右側(cè)位置

不可觸及隱睪左側(cè)66例次，右側(cè)19例次，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組(53/8)與對照組(13/11)分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其中左側(cè)出內(nèi)環(huán)口48例次，腹腔內(nèi)18例次；觀察組(46/7)與對照組(2/11)的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；右側(cè)出內(nèi)環(huán)口9例次，腹腔10例次；觀察組(6/2)與對照組(3/8)的分布比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 睪丸萎縮缺如或發(fā)育不良位置情況[ n(%)]

3 討 論

目前兒童隱睪中有20%睪丸不可觸及，其中約50%睪丸缺失、萎縮或退化，是什么原因?qū)е禄純翰G丸萎縮或缺失呢？目前研究發(fā)現(xiàn)主要是因為圍產(chǎn)期睪丸扭轉(zhuǎn)所致，萎縮或缺如睪丸位置取決于扭轉(zhuǎn)的程度和長度；據(jù)推測，消失的睪丸主要發(fā)生在陰囊[8]。同時，這種病理改變可以擴展到精索及輸精管，導致精索和輸精管盲端位于腹股溝或內(nèi)環(huán)口附近[8]。也有部分原因是同側(cè)腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓導致睪丸缺血萎縮。

在不可觸及隱睪中，人們一致認為需手術(shù)探查將睪丸固定到陰囊內(nèi)或證明其缺失[4,9]。目前主要有兩種探查路徑，即腹股溝探查和腹腔鏡探查。但不管腹股溝探查還是腹腔鏡探查都沒有明顯的優(yōu)勢，手術(shù)的成功率和手術(shù)效果相差不大[10]。若術(shù)前能明確不可觸及隱睪的情況及其位置，則可針對性地選擇手術(shù)方式，避免不必要的侵入性操作。但目前病史、體格檢查及輔助檢查(如超聲、磁共振)不足以提供這些信息[10]。若存在一種或二種以上預(yù)測因子能夠提示患兒不可觸及隱睪情況及位置，可使一部分患兒避免不必要的有創(chuàng)操作。

現(xiàn)一般認為青春期前，睪丸發(fā)育相對緩慢；青春期開始后，睪丸發(fā)育迅速。因此，對于1～2歲的嬰幼兒，睪丸生長穩(wěn)定。筆者選擇1～2歲患兒作為研究對象，減少年齡對結(jié)果的影響。對側(cè)睪丸肥大是一種眾所周知與不可觸及隱睪有關(guān)的病癥，推測原因可能是下丘腦垂體通路的調(diào)節(jié)異常而導致的激素異常分泌[8,11]。筆者將對側(cè)睪丸的縱向最大徑大于或等于1.7 cm定義為睪丸肥大[4]。睪丸萎縮或缺如主要是因為正常睪丸圍產(chǎn)期發(fā)生扭轉(zhuǎn)，導致大部分精索和輸精管盲端或小結(jié)主要位于陰囊[6]，而隨著這種病理變化可以擴展到腹股溝區(qū)甚至到內(nèi)環(huán)口。本組病例中術(shù)前彩超提示對側(cè)睪丸長徑平均為(1.69±0.22)cm，觀察組患兒對側(cè)睪丸肥大45例次，比例高于對照組(P<0.05)。觀察組患兒手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)輸精管與精索殘跡或萎縮睪丸已出內(nèi)環(huán)口52例次，比例高于對照組(P<0.01)，提示對側(cè)睪丸肥大的不可觸及隱睪患兒中往往有睪丸萎縮或缺如，并且其位置往往已出內(nèi)環(huán)口。故不可觸及隱睪患兒有對側(cè)睪丸肥大，可能提示睪丸萎縮或缺如及位置位于腹股溝或陰囊，這時選擇腹股溝切口不失是一種好的選擇。

睪丸萎縮或缺如患兒通常在腹腔、腹股溝及陰囊內(nèi)有小結(jié)節(jié)或輸精管和精索盲端，而通過體格檢查和超聲檢查難以定位，但部分患兒能夠觸及或者經(jīng)彩超查及陰囊或腹股溝小結(jié)節(jié)。本組病例中術(shù)前彩超提示腹股溝或陰囊小結(jié)節(jié)14例，術(shù)前可觸及腹股溝或陰囊小結(jié)節(jié)13例，其中6例彩超和體格檢查都發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)。但FRIMBERGER等[12]提出患兒可能因肥胖而導致檢查結(jié)果不正確，可能是將脂肪誤認為睪丸殘余，而去除一個錯誤的小結(jié)節(jié)。但BREYER等[13]提出在麻醉期間觸診，肥胖對觸診腹股溝區(qū)睪丸情況的準確性沒有負面影響。結(jié)合本組病例中只有1例次將脂肪誤認為睪丸殘余，筆者較認同BREYER等的觀點，在麻醉期間由2名以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，仔細檢查，對可捫及的小結(jié)節(jié)診斷準確性較高。這時可優(yōu)先選擇腹股溝探查，可避免腹腔鏡檢查及其手術(shù)風險。

本組病例中筆者發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生左側(cè)睪丸萎縮或缺如的患兒竟達53例次(P<0.01)，MORI等也[3]認為左側(cè)發(fā)生睪丸萎縮或缺如較右側(cè)多，可能是由于左側(cè)睪丸比右側(cè)更早下降到陰囊內(nèi)，因此發(fā)生血管事件的風險更大，故其位于腹股溝區(qū)的可能性也較大。本組病例中左側(cè)不可觸及隱睪比例顯著高于右側(cè)，且觀察組左側(cè)不可觸及隱睪比例顯著高于對照組，觀察組患兒手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)輸精管與精索殘跡或萎縮睪丸已出內(nèi)環(huán)口46例次(P<0.01)，而右側(cè)6例次(P>0.05)。提示當發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)睪丸不可觸及，這時左側(cè)發(fā)生睪丸萎縮或缺如的可能性較大，且其位于腹股溝區(qū)的可能性較大，優(yōu)先考慮腹股溝探查，不失是一種明智選擇。

目前在臨床工作中，手術(shù)方式的選擇往往沒有針對性[7]，不能第一時間較準確地發(fā)現(xiàn)精索及輸精管殘跡，造成不必要的傷害及浪費。結(jié)合上文提到不可觸及隱睪患兒對側(cè)睪丸肥大、B超或查體發(fā)現(xiàn)小結(jié)(包括腹股溝小結(jié)或陰囊小結(jié))及左側(cè)睪丸不可觸及時，往往提示睪丸缺如萎縮且位置位于腹股溝，筆者建議優(yōu)先考慮腹股溝探查，可能避免部分不必要的腹腔鏡探查。同時，也可以避免腹腔鏡探查時術(shù)中氣管插管和腸損傷、術(shù)后出現(xiàn)腸粘連的風險。而其他情況下，筆者仍建議優(yōu)先考慮腹腔鏡探查，腹腔鏡探查可能會面臨4種情況：(1)腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)睪丸；(2)腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)小結(jié)或精索和輸精管盲端；(3)內(nèi)環(huán)口已閉；(4)內(nèi)環(huán)口未閉合。前兩種情況，可能需行相應(yīng)睪丸固定術(shù)和小結(jié)或盲端切除活檢術(shù)。后兩種情況結(jié)合本次病例中睪丸萎縮缺如發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口已閉58例次(95.1%)，未閉合3例次(4.9%)，且有報道提出當內(nèi)環(huán)閉合時，97%不可觸及的睪丸將缺失或消失[14]。故筆者提倡腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口閉合，睪丸萎縮的可能性較大。但筆者認為仍有必要腹股溝探查，以明確睪丸情況。

部分學者較認同術(shù)中發(fā)現(xiàn)小結(jié)或精索和輸精管盲端需行切除活檢術(shù)。目前研究發(fā)現(xiàn)未下降睪丸的原位癌發(fā)生率為1.7%[15]，并且部分患兒睪丸殘跡中，可能殘存有生殖細胞，可能導致生殖細胞癌[3]。結(jié)合本組病例中60例次均已行小結(jié)或精索和輸精管盲端切除術(shù)，只有1例次由于家屬堅持未予以切除，隨訪過程中失訪。筆者認為小結(jié)或精索和輸精管盲端有癌變風險，因此提倡切除小結(jié)或精索和輸精管盲端。

綜上所述，不可觸及隱睪患兒對側(cè)睪丸肥大、B超或查體發(fā)現(xiàn)小結(jié)(包括腹股溝小結(jié)或陰囊小結(jié))或左側(cè)睪丸不可觸及時，患兒睪丸萎縮或缺如及位于腹股溝區(qū)可能性較大，可以考慮腹股溝探查；其他情況下，可以考慮腹腔鏡探查。有針對性地選擇手術(shù)方式，可能會避免一些不必要的有創(chuàng)操作，減少對患兒身心健康的損害。