精索靜脈曲張合并睪丸功能損害的危險因素及預后分析*

趙梓鈞，白云金，魏武然，王 佳

(四川大學華西醫院泌尿外科，成都 610041)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是由于靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流等因素導致的精索靜脈叢擴張、伸長、扭轉，在陰囊內靜脈盤曲成團的病理狀態。在普通男性人群中發病率為15%～20%[1]，原發性不育患者中的發病率為25%～40%，在繼發性不育患者中為69%～81%。同時也是繼發性不育最主要的病因[2]。VC可以通過損傷睪丸組織造成生殖系統功能障礙，從而影響生育功能[3]。通過手術修復解剖學異常可以有效緩解睪丸生精功能的損傷[4]。本研究通過對VC患者影響睪丸功能和手術預后的相關臨床因素進行回顧性分析，為臨床上選擇合適的手術指征提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2017年1月于本院泌尿外科以VC為主訴收治入院的患者。納入標準：(1)完善了術前專科查體、血常規檢查、超聲檢查及精液參數檢查且在本院系統病例記錄中可查詢的患者；(2)年齡大于18歲；(3)確診為VC的患者。排除標準：(1)臨床資料不全或無法查詢的患者；(2)有伴發的泌尿、生殖系損傷，泌尿、生殖系感染，先天性睪丸發育不良，內分泌性疾病，染色體異常及其他已確定原因導致睪丸損傷的患者；(3)術后復發行VC二次手術的患者；(4)無精子癥患者。研究手術預后相關因素時在上述納入患者中排除缺少術后復查精液常規資料的個體。所有患者以WHO 2010版精液分析采集標準為依據行精液常規分析。并根據WHO參考值精液濃度以低于15×106/mL為生精數量異常(即精液濃度異常)，a級+b級精子的比例低于50%為精子活力異常[5]。靜脈曲張臨床分度的標準為[6]，臨床Ⅰ度：觸診不明顯，但Valsalva試驗時可觸及；臨床Ⅱ度：在捫診時極易觸及擴張靜脈，但無法看見；臨床Ⅲ度：患者站立時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現，呈團蚯蚓態。

1.2 方法

所有手術患者均接受腔鏡下VC高位結扎術，手術程序為：(1)全身麻醉下，仰臥，臀部抬高20°，常規消毒、鋪巾。(2)沿肚臍下緣弧形切口入路，置10 mm Trocar開放式建立氣腹，維持氣腹壓10 mm Hg，置入3 mm 30°腹腔鏡，行術中探查。(3)左右下腹各刺入5 mm Trocar，置入抓鉗及剪刀，仔細解剖左側精索，于高位用4顆合成夾夾閉精索遠近端，后切斷精索。(4)再次探查手術區域未見異常，關閉氣腹，撤出腹腔鏡手術器械，各皮膚切口分層縫合，敷料包扎。

1.3 檢測指標

根據基線精液濃度和精子活力將患者分為正常組和異常組。比較患者個體指標和臨床、實驗室檢查數據。以術后精液濃度和精子活力提高15%分為改善組和無改善組。分析患者在不同組別中術前睪丸受損情況和術后恢復情況中的差異。著重收集的患者資料包括：(1)患者入院年齡；(2)患病部位及患側的臨床癥狀分度；(3)精索血管超聲報告的曲張內徑；(4)血常規報告中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)；(5)患者院內或術前2周內采集的精液常規參數，主要包括精液濃度和精子活力；(6)術后3個月采集的精液常規參數。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者睪丸功能的損傷

388例確診的VC患者中，精液濃度正常的患者325例(83.7%)，精液濃度異常患者63例(16.3%)；精子活力正常的患者75例(19.3%)，精子活力異常的患者313例(80.7%)。

2.2 影響睪丸功能損傷的危險因素

在精液濃度異常的危險因素分析中，年齡與精液濃度相關，>30～35歲、>35歲患者較18～25歲患者更難保持精液濃度正常(OR=0.45,P=0.04)；其余基線指標在兩組間差異無統計學意義(P<0.05),見表1。在精子活力異常的危險因素分析中，患者VC的臨床分度與精子活力下降相關，Ⅲ度患者相對Ⅰ度患者的精子活力異常發病率更低(OR=1.90，P=0.04)；患者NLR也與精子活力異常發病率相關，NLR>3.5的患者相較NLR≤3.5的患者其精子活力異常發病率更高(OR=0.54，P=0.02);其余基線指標在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 精索靜脈曲張導致精液濃度異常的危險因素分析

續表1 精索靜脈曲張導致精液濃度異常的危險因素分析

表2 精索靜脈曲張導致精子活力異常的危險因素分析

2.3 手術對睪丸功能的改善

135例術后隨訪的患者中，平均精液濃度為(73.2±44.6)×106/mL，精子活力為(33.3±13.6)%，與術前精液濃度和精子活力比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。精液濃度的改善率為59.3%(80/135)，精子活力的改善率為48.9%(66/135)。

表3 手術前、后精液質量比較

2.4 影響睪丸功能手術預后的因素分析

基線精液濃度、基線精子活力與術后精液濃度改善率相關，患者睪丸基線精液濃度越高、基線精子活力越高的患者，更可能通過手術改善精液濃度(OR=2.87、2.81,P<0.01)，其余預測因素差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。患者年齡、基線精子活力與術后精子活力改善率相關，>30～35歲、>35歲患者較18～25歲患者精子活力改善率差(OR=0.18，P<0.01)，基線精子活力更差的患者，手術后反而更容易獲得精子活力的改善(OR=0.54，P<0.01)；其余預測因素差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 術后精液濃度的改善相關預后因素分析

表5 術后精子活力改善相關影響因素分析

續表5 術后精子活力改善相關影響因素分析

3 討 論

隨著時代的進步和體檢思維的普及，VC的檢出率和就診率在逐漸提高，有研究顯示，相當部分VC患者可終生不伴有生殖系統損傷或其他嚴重并發癥，只有少數患者最終會發展成不育[7]。如何確定手術指征是VC診治研究的熱點話題。為此，本研究將重點放在了患者個體因素和臨床因素上，判斷這些指標對睪丸損傷并發癥發病率的影響，以及對積極手術治療后睪丸功能改善率的影響，希望為臨床實踐提供思路。

有研究認為VC主要通過氧化應激途徑損傷精子DNA及精子頭部的膜結構[8]，從而導致精子數量和精子發育水平的下降。所以筆者選擇了精液濃度作為判斷睪丸生精能力的主要參數，a級+b級精子的比例作為衡量精子活力的參數，綜合衡量睪丸功能是否正常。本研究根據最新的2010版WHO精液常規參數標準的參考值，根據手術前精液分析報告里精液濃度和精子活力是否出現異常分為正常組和異常組。研究發現精液濃度偏低和精子活力偏弱的患者，通過手術更難得到精液濃度的改善，1項多中心的回顧性研究[9]也證實，輕到中度的少精子癥患者相對重度患者更可能獲得精液質量改善且提高懷孕率。說明精子數量的減少往往在睪丸損傷中屬于晚期的參數變化，此時睪丸損傷程度較重且部分不可逆[10]，即使手術成功，生精功能的恢復也較差。而本研究中精子活力較差的患者，通過手術能更顯著改善精子活力，說明精子的發育水平是睪丸組織功能恢復更靈敏的指標，通過手術能快速提高精子的活力。

在生殖系統損傷的相關研究中，年齡一直是重要考慮因素。正常男性隨著年齡的增長，自青春期開始，睪丸生精功能逐漸衰退[11]。部分研究發現，年齡較大的VC患者更容易出現生精功能的異常[12-13]， KIMURA等[14]的回顧性研究認為高齡VC患者精液濃度較低，YüCEL等[15]也得出類似結論。本研究中，高齡患者睪丸生精能力下降的發生率更高，而且在手術后更難實現精子發育的改善。其機制可能與年齡越大睪丸局部氧化應激損傷的修復能力和自由基清除能力越低有關[16]。如若年齡偏大的VC患者存在生育需求，或許更應該盡早預防性處理精索靜脈的解剖學異常，以避免睪丸損傷的進行性發展。

本研究未發現VC患側和臨床癥狀分度與睪丸損傷及修復相關聯，SHABANA等[17]的研究也有同樣的結論。雖然雙側患病通常意味著患病時間更長且癥狀更嚴重，臨床癥狀分度越重也說明曲張血管的內徑越大，局部缺氧和血循環障礙可能會更重。但現有臨床證據并不支持這些區別會影響VC損害睪丸。NLR是近年預測血管炎癥水平的熱門標志物，也曾有研究報道提到NLR較低的患者術后生精功能更易恢復[18]。本研究發現NLR偏低的患者更不容易出現精子發育的異常，也證實了NLR在預測組織損傷上的優勢。

綜上所述，年齡較大和NLR炎癥標志物較高的VC患者，更可能存在睪丸功能的損害。手術治療能顯著恢復精子的發育水平，但當患者已經出現精子數量明顯下降時，手術治療則較難明顯提高精子數量。當伴有VC的患者有明確的生育需求時，為了避免睪丸進行性損傷，預防性手術可能是有益的選擇。