貝克認知療法對彌漫大B淋巴瘤患者化療中期生活質量的影響*

潘杰偉，紀濛濛，薛 愷，汪 靖

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液科 210030)

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是一種血液系統惡性腫瘤，發病率占非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)的45.8%[1]，中國人每年罹患DLBCL約8.4萬人，死亡人數約4.7萬人[2]，是最常見的非霍奇金淋巴瘤，也是目前發病率增長速度最快的惡性腫瘤之一[3]?；颊呷绻芙邮苓m當的臨床治療，多數可以獲得治愈[4]。目前，DLBCL的常規治療多為6～8個療程的R-CHOP標準方案(即利妥昔單抗聯合環磷酰胺、長春新堿、阿霉素、潑尼松)，其有效率可達80%以上[5]。相比較單純接受化療的患者而言，接受利妥昔單抗聯合化療的DLBCL患者長期生存率有明顯提高[6-9]。但因R-CHOP標準方案治療周期較長，費用較高，以及化療后出現的各種軀體不良癥狀等，可能引起患者焦慮、恐懼等負性情緒，而這些負性情緒很大程度上會影響治療效果及生活質量[10]，不利于患者的治療及預后，甚至有患者在化療期間自行中斷療程。貝克認知療法是一種采取主動和指導式的治療方法，以問題為導向、以現在為中心，試圖改變患者錯誤的認知觀念和不合理的認知過程，從而改善患者的不良行為和負性情緒[11]。目前國內外研究多數集中于對淋巴瘤患者化療結束后的生活質量，很少有療程中期淋巴瘤患者的負性情緒、生存質量及希望水平的研究。因此，本研究探索采用貝克認知療法降低化療中期患者的負性情緒，提高患者的生命質量及希望水平的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取便利抽樣方法，納入2018年8月至2019年7月到上海瑞金醫院血液日間病房住院的DLBCL患者120例。采用隨機信封法，將患者分為對照組(常規照護)與試驗組(實施心理干預)各60例。對照組男34例、女26例，年齡25～72歲，平均46歲；試驗組男31例、女29例，年齡28～71歲，平均年齡44歲。納入標準：(1)根據2013年修訂的《中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南》確診為 DLBCL的患者；(2)首次接受化療患者；(3)年齡大于或等于18歲；(4)有自主行為能力，自愿參加本研究。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準。兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

在患者住院行首次化療前和化療中期(3～4個療程)時，指導患者填寫焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、Herth希望因子量表(Herth hope index，HHI)和歐洲癌癥研究和治療組織生命質量核心問卷(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30)中文版，共發放問卷240份,回收率100%。所有研究者均進行培訓，包括問卷評估和貝克認知療法干預，保證問卷填寫指導和心理干預的一致性。

表1 兩組患者一般人口學特征比較

1.2.1SAS

該量表共有20項，采用4級評分法，其總分為20～80分，評分越高則說明研究對象的焦慮程度越高，其中40～50分為輕度，51～65分為中度，66～80分為嚴重。

1.2.2SDS

該量表共有20個條目，采用4級評分法，標準分=總分×1.25，取整數，得分小于53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.2.3EORTC QLQ-C30中文版

EORTC QLQ-C30中文版在癌癥患者中應用已經得到良好的驗證[12]。該量表具有良好的臨床實用性及信效度,能確切地評價癌癥患者生活質量。共有30個條目，包含5個功能領域：軀體、角色、情緒、認知、社會功能量表；9個癥狀領域：疲勞、惡心嘔吐、呼吸困難、疼痛、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉及經濟困難量表；以及一個總體生存質量領域。其中,總體生存質量和功能領域的得分越高則說明生活質量越高;癥狀領域得分越高則說明生活質量越低，該量表能有效反映被調查者的生命質量，具有較高的信效度。

1.2.4中文版HHI

本研究采用趙海平等[12]翻譯的中文版，量表包含對現實和未來的積極態度(temporality and future，T)、采取積極的行動(positive readiness and expectancy，P)、與他人保持親密的關系(interconnectedness，I)3個維度，共12個條目，采用Likert 4級評分法，各條目得分相加為總分，總分為12～48分，得分越高，表明希望水平越高[13]。

1.2.5貝克認知療法

在患者入院之后對其心理進行分析，掌握患者的心理狀態，按患者因化療引起的不良癥狀及所產生的各類心理特點為重點進行貝克認知療法干預，具體干預方法如下。(1)成立貝克認知療法小組。小組由1名持國家二級心理咨詢證書的組長及4名組員組成，均為本科學歷及以上，從事血液科護理工作5年以上。組長負責本研究的管理，并對其他組員進行心理護理相關知識和貝克認知療法的培訓指導。組員對患者的干預從入院持續至出院，期間不更換組員，避免患者對陌生人的抵觸影響研究結果。(2)識別負性自動想法。鼓勵患者主動表達治療前后的心理感受、生理癥狀及需求，不輕易打斷患者敘述；在認同患者感受的同時向患者說明目前的病情和治療，鼓勵患者提出疑問，誘導其抒發負性情緒和釋放心理壓力，向患者強調負性情緒會造成惡性循環，不利于疾病的治療和康復。(3)識別認知性錯誤。通過專業的藥理知識向患者解釋化療后可能出現的不良反應為藥物引起，并非是治療結果不佳的表現；也可通過一些成功治療案例向患者解釋治療后的不良癥狀是暫時性，減少患者對治療不良反應的隨意遐想和夸大。(4)真實性檢驗。將患者的負性自動想法和認知性錯誤進行真實性檢驗。例如詢問患者“你認為能順利完成此次治療嗎？”“如果出現不良反應，你覺得自己可以克服嗎？”等相關問題引導患者做好接受治療的充分準備，并使患者掌握對治療及不良反應的正確認知。(5)去中心化。很多患者會認為自己的病情和不良反應比其他患者要更嚴重、治療效果也不佳，對此護理人員可以將多名病情相似的患者成立為一組，既能共同實施干預，又能促進患者之間的交流、相互了解病情，改善患者的心理負擔。(6)監控焦慮、抑郁水平。增進與患者間的交流，及時捕捉患者疾病治療有效的信息，如血象指標、軀體癥狀的緩解等，對每一個進步給予肯定和鼓勵。干預期間如發現患者心理出現偏差，應及時由組長(心理咨詢師)著重一對一進行咨詢和輔導。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 焦慮、抑郁比較

兩組干預前的負性情緒得分差異無統計學意義(P>0.05)，患者均處于焦慮和抑郁狀態。而干預后，試驗組患者負性情緒有明顯改善，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者干預前、后SAS得分比較分，n=60)

表3 兩組患者干預前、后SDS得分比較分，n=60)

2.2 生活質量比較

首次化療時，對照組與試驗組EORTC QLQ-C30中文版各維度比較差異無統計學意義(P>0.05)；化療中期試驗組各功能領域、疲勞、疼痛、失眠、食欲減退、EORTC QLQ-C30中文版總分等方面均有所提高或改善，均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

續表4 兩組患者干預前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

續表4 兩組患者干預前、后EORTC QLQ-C30中文版總分及各維度得分比較分，n=60)

2.3 希望水平比較

干預前試驗組和對照組中文版HHI總分及各希望因子得分差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組干預后較干預前的中文版HHI總分及各希望因子得分有明顯提高，且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) 。見表5。

表5 兩組患者干預前、后中文版HHI的比較 分，n=60)

續表5 兩組患者干預前、后中文版HHI的比較 分，n=60)

3 討 論

R-CHOP方案是目前DLBCL患者的主要一線治療方案，但存在治療周期長，患者經濟負擔較重等實際問題；此外，化療藥物的毒副作用也會導致患者出現一系列的生理反應，如惡心嘔吐、發熱、感染、脫發等不良反應[1]，增加了患者的痛苦。在臨床實踐中，部分患者因首次治療出現的不良反應對后續治療出現了恐慌、焦慮等負性情緒，負性情緒的積累可能導致患者夸大自身疾病的嚴重程度、且對治療和預后出現消極態度，對醫務人員產生抵觸心理，降低依從性，甚至可能會放棄或終止治療，影響這種具有較大機會治愈的淋巴瘤亞型患者的最終療效。

通過心理干預緩解患者的負性情緒對患者在長期治療中具有重要作用[11]。而目前臨床工作中，雖已對患者心理有了一定的重視，但因臨床醫護人力不足、工作繁重，往往還是會忽略對患者的心理疏導。因此形成具體的心理干預內容和形式，既能有的放矢地對每位患者進行干預，又能不增加臨床醫護人員的工作負擔。

貝克認知療法是在20世紀70年代發展起來的一種心理治療技術，其理論依據是由Beck所提出的情緒障礙認知理論[14]。他認為情緒及行為由認知產生，情緒及行為的異常源于錯誤認知。人們由早期經驗形成的“功能失調性假設”，決定著人們對事物的評價，也成為之后支配人們行為的準則，且存在于潛意識中，并不為人們所察覺。而想要改變不良情緒和行為就必須改變原來不合理的認知過程和錯誤的認知觀念，這是貝克認知療法的關鍵和核心[11]。

本研究結果顯示，通過干預后，相較予以常規護理的對照組，予以貝克認知療法干預的試驗組患者的SAS、SDS評分明顯更低，而中文版HHI和EORTC QLQ-C30中文版的分值則明顯更高。其原因在于基于貝克認知療法為理論的護理干預通過加強患者之間、護患之間、醫患之間的溝通交流，增加了患者的自信心和溝通表達的能力，使患者從被動接受到主動參與的正向轉變，患者能夠主動分享心理感受和表達內在需求，能使護理人員及時掌握患者的心理動態和軀體癥狀，了解患者對疾病相關的認知誤區和對可能發生的不良反應的過度臆想而產生的恐懼和焦慮。針對這些認知誤區和不良情緒，護理人員可以予以針對性的心理疏導和健康宣教，包括指導患者正確應對化療后的不良反應、健康的飲食、適量的活動，使患者掌握正確的疾病知識和自我心理調節的方法，以積極的心態接受并參與治療，從而通過干預使患者建立正確的認知和新的人生信念，對生活樹立健康的觀念，使患者糾正不合理認知、緩解心理不良情緒和提高依從性，達到改善患者生命質量和提高希望水平的目的。

綜上所示，給予DLBCL患者具有針對性、有效的貝克認知心理療法，可緩解患者化療過程中的負性情緒，提高患者的希望水平和生活質量，值得臨床推廣。