康柏西普聯合不同手術方式對新生血管性青光眼療效觀察

牛童童，鄧 月，劉 毅，雷代坤，楊永利

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一類臨床常見的繼發性青光眼，原發病常見于眼后段缺血性疾病，如糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)、視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)等，NVG患者視覺功能明顯下降[1]。NVG的病理機制為虹膜與房角表面新生纖維血管膜形成，導致虹膜和小梁網黏連，阻礙房水流出，從而引發眼壓升高。NVG患者血清及房水中炎癥因子如白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)升高，提示炎癥因子參與了NVG的形成[2]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是引起眼內形成新生血管的重要因素[3]。因此目前以抗VEGF為核心的NVG治療已成為現階段青光眼研究領域的重要治療方法，而康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，能有效控制新生血管的形成，使虹膜及房角的新生血管暫時消退，為NVG患者創造進一步手術條件[4]。我院對NVG患者采用了玻璃體腔注射康柏西普后，再行手術治療的方案，并且同時對NVG患者房水中炎癥因子變化進行了分析，現將報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選擇2019-01/2020-02在中國人民解放軍新疆軍區總醫院全軍眼科中心就診的NVG患者102例102眼，按照隨機數字抽簽法分為小梁切除術組和EX-PRESS(EX-PRESS引流器植入術)組。小梁切除術組50例50眼，男23例23眼，女27例27眼，年齡28～60，(平均43.22±15.32)歲；其中DR 26眼，RVO(包括CRVO及BRVO)18眼，視網膜中央動脈阻塞(center retinal artery occlusion，CRAO)4眼，眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)2眼。EX-PRESS組52例52眼，男25例25眼，女27例27眼，年齡26～62，(平均44.12±13.45)歲；其中DR 28眼，RVO(包括CRVO及BRVO)16眼，CRAO 6眼，OIS 2眼。兩組患者性別、年齡、原發病病程、病因、術前視力等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標準:(1)確診為NVG，臨床分期為Ⅲ期；(2)年齡≥18歲；(3)既往無眼部抗青光眼手術史;(4)否認全身嚴重心腦血管疾病或精神疾病；(5)能堅持隨訪觀察者。排除標準:(1)合并其他類型青光眼者;(2)眼部感染性疾病者;(3)角膜白斑、晶狀體明顯混濁等無法行視網膜激光光凝者；(4)術后不能按時隨訪者。本研究經本院倫理委員會批準(No.201802018),遵循《赫爾辛基宣言》的原則,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔內注射康柏西普注射液所有患者表面麻醉后，結膜囊內清潔消毒，開瞼器開瞼。然后用30號注射器針頭，在顳下方距離角鞏膜緣處3.5～4mm進針，玻璃體腔內注射康柏西普0.05mL/0.5mg。術后局部予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。注射后3～5d行進一步手術治療。手術均由同一熟練醫師完成。

1.2.2采集房水并對房水中VEGF和IL-6及IL-8水平進行檢測常規消毒，開瞼器開瞼，使用胰島素針尖在角膜緣內1mm行前房穿刺引流房水，不接觸角膜內皮、虹膜和晶狀體，每次收集房水150μL，標本移至EP管后在-80℃的冰箱中保存。

主要試劑：人VEGF、人IL-6、人IL-8 ELISA試劑盒(美國R&D Systems公司)。采用酶聯免疫吸附分析法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測患者房水中VEGF、IL-6、IL-8水平。建立ELISA標準曲線，100μL/孔，設置兩個復孔，于4℃下放置48h。將樣品3 500r/min離心15min，取上清液待測；將ELISA板用PBST清洗，加待測樣品，陰性對照及倍比稀釋標準品100μL/孔，室溫下孵育1h，PBST洗滌4次后加入一抗稀釋液，每孔100μL，室溫孵育1h，PBST清洗4次后加入二抗室溫孵育1h，加入顯色緩沖液，室溫下顯色5～20min，于450nm下測吸光度值，得出房水中VEGF、IL-6、IL-8水平。

1.2.3小梁切除手術患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,術眼行球后阻滯麻醉及球結膜下浸潤麻醉,打開球結膜，牽引上直肌，角膜緣后8～10mm處做以角膜緣為基底結膜瓣，1/2鞏膜厚度，4mm×4mm大小；在鞏膜瓣下放置浸有0.4mg/mL絲裂霉素C的棉片3min，生理鹽水反復沖洗鞏膜瓣、結膜瓣下及角膜表面；顳側前房穿刺降低眼壓。切除1mm×2mm小梁組織以及相應部位的周邊虹膜。10-0縫線固定鞏膜瓣頂端2針，預留可調整縫線1針,隨后縫合球結膜。顳側前房穿刺口注入平衡鹽溶液以重建前房，觀察濾過泡隆起情況，確保前房深度正常且穩定；結膜下注射地塞米松，結膜內涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗墊覆蓋術眼。

1.2.4EX-PRESS引流器植入手術消毒、麻醉、制作鞏膜瓣、絲裂霉素的應用同小梁切除術；沿鞏膜瓣下方透明角膜處用25G針頭穿刺進入前房，于穿刺口植入EX-PRESS引流器，確認前房內部分與虹膜平行，且內口無堵塞；后手術操作同小梁切除術。

1.2.5觀察指標(1)房水檢測：兩次房水分別在玻璃體腔注射康柏西普術前及術后3～5d(行濾過手術時)采集，觀察房水中VEGF、IL-6、IL-8變化情況；(2)虹膜消退情況：觀察虹膜及前房角新生血管消退情況，完全消退指的是裂隙燈下觀察虹膜及房角均未見到新生血管，部分消退指房角或虹膜新生血管均較前變細，無消退指的是虹膜或房角的新生血管無明顯變化；(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)變化、眼壓、抗青光眼藥物種類及數量：于術前及術后1、3、6、12mo時使用國際標準視力表檢測BCVA及使用眼壓計測量眼壓，記錄此時患者使用的青光眼藥物及數量。

1.2.6臨床療效評價隨訪12mo，觀察兩組出現的并發癥情況、分析兩組臨床療效，療效指標：完全成功:術后末次隨訪,未用抗青光眼藥物情況下術眼6mmHg≤眼壓≤21mmHg,且無嚴重眼部并發癥；條件成功:術后末次隨訪加用抗青光眼藥物情況下,術眼6mmHg≤眼壓≤21mmHg,且無嚴重眼部并發癥；手術失敗:術后加用抗青光眼藥物眼壓>21mmHg,或二次行抗青光眼手術治療,或出現嚴重眼部并發癥[5]。總有效率=(完全成功眼數+條件成功眼數)/總眼數×100%。

2結果

2.1玻璃體腔注射康柏西普后細胞因子變化情況玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，細胞因子VEGF、IL-6、IL-8表達明顯降低，差異具有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 玻璃體腔注射康柏西普前后細胞因子變化情況

2.2玻璃體腔注射康柏西普后新生血管消退情況玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，有79眼(77.5%)新生血管完全消退，21眼(20.6%)新生血管部分消退，2眼(1.9%)新生血管無消退。

2.3兩組患者治療前后眼壓變化情況兩組患者手術前后眼壓比較差異有統計學意義(F組間=10.131，P組間<0.01；F時間=596.5,P時間<0.01；F組間×時間=1.25,P組間×時間=0.28)。兩組患者術前，術后1d，1wk，1mo組間眼壓無明顯差異性，術后3、6、12mo組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組術后各時間點眼壓均較術前下降(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后眼壓比較

2.4兩組患者治療前后視力變化情況治療前兩組視力分布差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組視力分布差異有統計學意義(P<0.01)，兩組患者術前及術后1、3mo的BCVA差異無統計學意義(均P>0.05),術后6、12mo的BCVA相比較，EX-PRESS組優于小梁切除術組,差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后視力情況 眼

2.5兩組患者治療前后抗青光眼藥物變化情況治療前兩組使用青光眼藥物種類差異無統計學意義(P>0.05)，治療后隨訪12mo，兩組使用抗青光眼藥物種類較術前均減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，但兩組間使用抗青光眼藥物相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后抗青光眼藥物使用比較 種)

2.6兩組患者術后臨床療效分析隨訪12mo，EX-PRESS組患者總有效率為86.5%，高于小梁切除術組的70.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后臨床療效比較 眼(%)

2.7兩組患者術后并發癥分析兩組患者術后前房出血比較差異有統計學意義(P<0.05),其余并發癥兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生率的比較 眼(%)

3討論

NVG是一類復雜的難治性青光眼，其病理機制為缺血、缺氧刺激導致虹膜及房角產生新生血管。后段缺血性疾病發生時，如RVO、DR，視網膜缺血缺氧，色素上皮細胞釋放VEGF，VEGF表達增加并與它的兩個受體VEGFR-1和VEGFR-2結合，導致血管上皮細胞增殖和遷移，并增強了血管通透性，引起IL-6、IL-8等炎癥因子以及其他血管生成因子釋放增加，擴散到眼前段，從而引起虹膜新生血管[1]，對于NVG患者，最初新生血管以毛細血管擴張的形式首先出現于瞳孔緣，前房角可見少量新生血管，此時眼壓處于正常范圍，隨后新生血管膜覆蓋前房角與虹膜，小梁網功能受損，眼壓升高，此時房角為開放狀態，后期纖維血管膜收縮致周邊虹膜前黏連，前房角關閉，眼壓明顯升高[6]。抗VEGF藥物通過競爭性抑制VEGF與其受體結合的能力來抑制內皮細胞的增殖和血管生成，從而治療新生血管疾病。目前臨床上可用的抗VEGF藥物主要為單克隆IgG抗體和重組融合蛋白兩種類型，而后者不僅可以阻斷VEGF-A釋放，而且可以抑制VEGF-B和胎盤生長因子表達，因此其抗VEGF的作用應比單克隆IgG抗體高[7]。康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，能有效控制新生血管的形成，使虹膜及房角的新生血管暫時消退,在新生血管消退后，此時再行進一步手術治療，可以提高NVG患者手術的安全性和成功率[8]。

Chono等[9]對32例NVG患者房水及玻璃體中促炎細胞因子分布進行了分析，其Cox比例風險模型表明術前IL-8升高是NVG患者濾過手術失敗的重要原因，提示我們NVG患者術前除控制眼壓外，還需進行抗炎治療。Hou等[10]將原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)與NVG患者的虹膜標本進行分析后發現NVG組中IL-2、IL-6和TNF-α水平均顯著高于POAG患者。推測NVG患者出現原發病時，缺血缺氧誘導出視網膜的低度炎癥狀態，多種炎癥因子水平升高，白細胞黏附、聚集于視網膜血管中，損傷視網膜血管，內皮細胞功能障礙，黏附因子與內皮細胞結合后，血流受阻，促使視網膜、虹膜等新生血管形成。有研究表明，玻璃體腔注射康柏西普可以降低NVG患者房水中炎癥因子表達，并證實其可以抑制NVG患者新生血管生成，甚至有文獻報道前房內注射康柏西普對于玻璃體切除術后硅油眼并發的晚期NVG患者安全有效[11-12]。本研究分別在玻璃體腔注射康柏西普術前及術后3～5d(行濾過手術時)收集房水并采用ELISA進行分析，結果顯示在玻璃體腔注射康柏西普后，NVG患者房水中VEGF、IL-6、IL-8均降低，這與Guo等[13]研究一致，說明康柏西普除了具有抑制房水中VEGF的水平外，還可以有效抑制炎癥因子如IL-6、IL-8的表達，從而抑制炎癥反應及血管生成。本研究中為102眼NVG患者玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，觀察發現有79眼(77.5%)新生血管完全消退，21眼(20.6%)新生血管部分消退，2眼(1.9%)新生血管無消退，為進一步手術創造條件。

濾過手術是治療青光眼最有效的方法[12]。小梁切除術及EX-PRESS引流器植入術均可引流房水，降低眼內壓，只是對于兩者在NVG患者治療的療效說法不一。近來有研究表明，與單純小梁切除術相比，在NVG患者中植入EX-PRESS引流器可能更有效，更安全[14-15]。Hanna等[16]對因PDR繼發NVG的晚期青光眼患者行EX-PRESS引流器植入手術，發現EX-PRESS引流器對于晚期NVG伴PDR的患者不僅可以良好的降低眼壓，同時可以穩定這些患者的BCVA。Shinohara等[17]對使用小梁切除術及EX-PRESS引流器植入術的患者進行了隨訪，發現NVG患者植入EX-PRESS引流器比單獨使用小梁切除術降眼壓效果更好且安全性更高。國內也有多項研究表明，EX-PRESS引流器植入術對于NVG患者療效高于小梁切除術[18-19]。本研究中，EX-PRESS組手術成功率遠高于小梁切除術組。有研究認為前房積血是NVG患者中行小梁切除術失敗的一大原因，而EX-PRESS引流器植入術中前房操作極少,手術時間短,手術過程中可以很好的維持前房的穩定狀態，所以術后前房出血較少[20]。兩組術后并發癥種類并無明顯差別，但小梁切除術組前房出血發生率為16.0%，高于EX-PRESS組(1.9%)，推測這是EX-PRESS組手術成功率較高的原因之一。國內諸多臨床研究也證實了小梁切除術中前房出血的發生率高于EX-PRESS引流器植入術[18-19]，這與我們的研究一致。

也有研究認為EX-PRESS引流器植入術對于NVG患者雖然安全性更高，但是降眼壓較小梁切除術更差[21]。對兩組隨訪12mo，發現兩者均可穩定的降低患者的眼壓，且隨訪3、6、12mo時，EX-PRESS組降眼壓幅度稍優于小梁切除術組，但隨訪末期兩組使用的抗青光眼藥物數量及種類相似，差異并無統計學意義，所以本研究認為兩者對于NVG患者降眼壓效果相似。由于EX-PRESS引流器在鞏膜瓣下連接前房與鞏膜下腔，通過限制性地引流房水到鞏膜內間隙來控制眼壓，對前房擾動小，術后炎癥反應輕，所以EX-PRESS的視力恢復較小梁切除術組更快。雖然有研究指出，EX-PRESS引流器植入術后依然要面對濾過通道瘢痕化的問題，但由于植入器特殊的材料，其瘢痕化發生率較小梁切除術低，這也是EX-PRESS組手術成功率較高的原因之一[5]。患者在行濾過手術前注射抗VEFG藥物，術后仍然需要繼續治療原發病，如行視網膜激光光凝，再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物等，否則即使短期眼壓控制，遠期還會因繼續新生血管化而導致眼壓復升、手術失敗。

綜上所述，短期觀察玻璃體腔注射康柏西普后行EX-PRESS引流器植入術可穩定控制患者眼壓，且并發癥較少，但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，對于其長期效果還待進一步觀察。