中晚期口腔癌手術患者胃管置入管理方法的改進

徐春,王惠芬,鄭利媛,葉三霞,左寧玉，劉迎春，戴欣怡

口腔癌(Oral Carcinoma, OC)包括舌癌、頰癌、口底癌、牙齦癌、唇癌、腭癌、上頜竇癌、中央性頜骨癌等[1]。中晚期口腔癌常見術式包括口腔癌聯合根治術，原發灶擴大切除及淋巴結清掃后游離皮瓣移植術[2-3]。為了促進切口愈合、預防感染，術后1～2周不能經口進食，需要留置胃管進行營養支持[4-6]。因疾病的特性，常規留置胃管分為術中與術后2種方式。術中留置胃管為術者于術畢經鼻腔置入胃管；若術中留置胃管失敗，或由于術者不同的手術習慣，或因患者不能按原治療計劃如期經口進食，通常需于術后次日置入胃管。但術后由于患者咽部水腫、傷口腫脹等引起咽腔狹窄，或是術后患者因傷口疼痛而導致胃管難以一次性置入，極大地增加了患者的痛苦和恐懼心理。鑒此，本課題小組于2019年開始對中晚期口腔癌手術患者常規留置胃管流程進行改進，經2020年應用于30例患者，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象納入標準：①年齡18～70歲；②經細胞學或組織學診斷為口腔癌，影像學等診斷屬于中晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)，擬行口腔癌根治術及淋巴結清掃，或原發灶擴大切除術及淋巴結清掃后游離皮瓣移植術；③術后經胃管進行腸內營養；④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①并發其他腫瘤；②術后轉入ICU者；③存在認知或心理障礙者。按上述標準共納入患者72例，按時間段分組，將2019年6～12月入院的42例患者分為對照組，2020年6～12月入院的30例患者分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1胃管置入管理方法

對照組按常規方法進行胃管置入操作：①術前準備。由醫生向患者及家屬介紹口腔癌術式相關知識及術前準備，患者簽署手術知情同意書。手術同意書說明術中可能會留置胃管。護士根據醫囑對患者進行圍術期宣教及術前護理。②術中留置胃管。醫生根據患者病情及手術方式進行預判，決定是否于術中留置胃管；若術中沒有留置，則于患者返回病房次日由醫生下達醫囑、護士置入胃管。③術后次日置入胃管。遵置管、疼痛評估醫囑，運用NRS疼痛量表進行疼痛評估：若疼痛<3分，按常規置入胃管；若疼痛評分≥3分，護士按照常規置管流程對患者進行心理疏導，指導患者深呼吸、放松后進行胃管置入；置管后再次進行疼痛評估。觀察組采用改進方法，包括制訂胃管置入標準化流程,置管前風險評估，術后次日置管時疼痛控制等。具體如下。

1.2.1.1成立醫護協作管理小組，制訂標準化流程 管理小組由2名醫生、1名麻醉師、3名護士、護士長共7人組成；護士長擔任組長。小組成員通過文獻檢索，分析中晚期口腔癌手術患者胃管置入的合適時機，針對常規方法存在的主要問題(術中置管與否缺乏標準，導致術后置管率過高；術后傷口疼痛不配合胃管置入致置管再后延等)，參考相關文獻[1-3，7]制訂“胃管置入流程”“胃管置入風險評估單(見圖1、樣表1)”“胃管置入知情同意書”，共同把控口腔癌手術患者留置胃管的合適時機。胃管置入知情同意書主要知曉內容為3項。①術前置胃管。口腔癌根治術通常情況下采取經鼻腔插管全身麻醉，術前置胃管一方面可能會給麻醉插管帶來不便；另一方面會對手術視野造成影響，進而可能會影響手術方案。因此，醫生和麻醉師不推薦術前置管。②術中置胃管。考慮到術前胃管置入對手術視野的影響，醫生推薦在術畢麻醉插管拔管前置入胃管。此時患者尚在麻醉期，對疼痛不敏感，且尚未發生組織水腫，是胃管置入的恰當時機。③如果術中不能留置胃管，則在術后次日留置胃管，護士遵醫囑運用NRS疼痛量表對患者進行疼痛評估，結合患者意愿，醫護協作有效控制疼痛后再行置管。

樣表1 口腔癌手術患者胃管置入風險評估單

圖1 口腔癌手術患者胃管置入流程圖

1.2.1.2胃管置入流程實施 患者簽署知情同意書后，由護士進行置胃管風險評估，醫生根據評估結果、患者病情及手術方式確定置管時間。若為術中置管，由醫生與巡回護士核對后在術畢置入胃管，醫生對術中置入胃管情況做出評價；若術中留置失敗，或術畢由于傷口腫脹、出血過多引起的不能按原治療計劃需經口進食者，術后次日由醫生下達置管、疼痛評估醫囑，護士對患者進行置管前宣教、疼痛評估。根據評估結果，對NRS疼痛評分≥3分的患者，遵醫囑在置管前30 min給予雙氯芬酸鈉栓劑25～50 mg納肛。胃管置入畢再次進行疼痛評估。

1.2.1.3質量控制 加強過程環節控制，包括術前置胃管風險評估、評估結果報告、查看置管醫囑；手術備物中增加胃管，術畢巡回護士提醒術者留置胃管；術后及時遵醫囑置入胃管，詳細記錄等，由護士長(管理小組成員)進行專項檢查，確保落實到位。

1.2.2評價方法 ①統計術中置入胃管率；②術后置入胃管及一次性置管成功率；③置入胃管前后疼痛評分。置入胃管前30 min、置管畢采用NRS疼痛評分量表進行疼痛評分。

1.2.3統計學方法 采用GraghPad 6.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術中置管率及術后置管一次成功率比較 見表2。

表2 兩組術中置管率及術后置管一次成功率比較

2.2兩組置入胃管前后疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組置入胃管前后疼痛評分比較

3 討論

3.1口腔癌手術患者胃管置入流程標準化的重要性 中晚期口腔癌術后患者，因口腔特殊的生理功能，及行原發灶擴大切除及淋巴結清掃后游離皮瓣移植、舌成形、氣管切開等術后需頭頸制動等引起的置管難度大，疼痛明顯，加劇其恐懼心理[8]，與普通置胃管相比有很大的差異性，值得關注和探討。在分析胃管置管成功率的原因時，單從護士操作技能層面不能完全解決這一臨床問題。基于置管過程受主客觀因素的影響，對胃管置入管理方法進行改進，通過醫護協作管理模式[9]，醫護雙方以患者為中心，協同對置管時機的選擇、置管時患者疼痛的控制，以及因疼痛不配合置管引起的護士心理壓力等維度進行原因分析，結合臨床實踐，進行置管流程的改進，增加置管中各環節的質量控制，達到胃管置入時機的有效把控,及置管時疼痛的精細化管理，進而提升一次置管成功率，為患者提供了優質的診療護理服務。

3.2術前置胃管風險評估有利于提升術中置管率 管理小組成立之前，胃管置入時機把控不嚴謹，除術中留置失敗或不能按原治療計劃經口進食需次日留置胃管者，因中晚期口腔癌手術復雜，術者更多地關注手術本身而忽略術中留置胃管，導致術后置胃管率過高(達66.67%)，增加患者術后置入胃管的不適。管理小組成立后，護士進行術前胃管置管風險評估并將評估結果報告給醫生，有助于醫生選擇胃管留置的最佳時機；且醫生和巡回護士核對置管醫囑，術中留置胃管，減少了術中胃管漏置現象，保證了口腔癌患者術中置管率。表2示，觀察組術中置管率顯著高于對照組(P<0.01)，較好地證實了術前置胃管風險評估的必要性和效果。

3.3胃管置入流程的改進有利于控制疼痛，提升術后一次置管成功率 術中未留置胃管的患者返回病房次日，對照組置管后疼痛評分為4.02±0.75，術后一次置管成功率為57.14%；觀察組置管后疼痛評分顯著低于對照組、一次置管成功率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因為，術后次日患者局部傷口腫脹，置管難度增加；同時傷口疼痛，影響配合度，所以對照組置管后疼痛評分高、一次置管成功率低；而觀察組采用改進后的胃管置入流程，對中重度疼痛患者應用非甾體類抗炎鎮痛藥物，既有效緩解疼痛，又避免局麻藥對吞咽功能的影響，取得了患者較好的配合，從而提高了術后一次置管成功率。與趙淑蘭[10]的研究結果相符。

4 小結

本研究針對中晚期口腔癌手術患者胃管置入過程中的影響因素，制訂胃管置入標準化流程、增加置管前的風險評估及置管過程中疼痛的控制，有效提升了術中置管率及術后一次置管成功率，緩解了患者留置胃管疼痛。本研究僅觀察了臨床指標，今后將擴大樣本量、增加時間效益成本等指標檢驗和進一步完善本研究方案。