神經外科手術患者術后排氣時間影響因素分析

苗芳芳 馮雪辛 侯瑞雪 段慶芳 王天龍

(首都醫科大學宣武醫院麻醉科，北京 100053)

術后胃腸功能的恢復受神經內分泌因素、炎性反應、手術操作、手術方式、麻醉方式、鎮痛藥物、術后疼痛、胃腸道低灌注，內分泌紊亂等因素的影響[1]。胃腸功能恢復延遲可能會引起患者惡心、嘔吐、腹脹、腹部壓痛等[2]，嚴重的可能導致多器官功能障礙，影響患者的術后康復，增加住院費用及住院時間，給個人、家庭及社會帶來負擔[3-4]。大腸功能的恢復比腸道其他部位的恢復要慢，因此傳統習慣以排氣和排便作為術后胃腸道功能障礙完全緩解的標志[5]。目前有關胃腸功能障礙或術后腸梗阻的研究大多集中在盆腹腔手術，神經外科手術后胃腸功能恢復的影響因素報道很少，本研究分析了神經外科手術后24 h未排氣的影響因素，對指導臨床盡早采取預防和治療措施，減少患者的痛苦，加速患者康復有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年10月8日至2020年4月20日首都醫科大學宣武醫院采用靜脈全身麻醉下神經外科手術的3 161例患者作為研究對象，排除年齡<18歲，有腸易激綜合征病史，未使用鎮痛泵，術后回重癥監護室，術后72 h內患者死亡，醫療記錄不全，最終納入的神經外科手術患者共2 446例。根據患者術后24 h是否排氣分為≤24 h排氣組(1 549例)和>24 h排氣組(897例)，詳見圖1。

圖1 研究流程圖Fig.1 Study flow-chart

1.2 麻醉方法

所有手術患者采用靜脈全身麻醉，麻醉誘導靜脈給予依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6～0.9 mg·kg-1，麻醉維持靜脈輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1，右美托咪定在手術結束前1～2 h停藥。液體管理采用小劑量去甲腎上腺素輸注聯合目標導向液體治療的方案。術后鎮痛采用患者靜脈自控鎮痛(intravenous patient-controlled analgesia, PCIA)，鎮痛藥物包括地佐辛、芬太尼、羥考酮、曲馬多、舒芬太尼。PCIA背景劑量：2 mL·h-1，bolus劑量：0.5 mL·h-1，鎖定時間：15 min，限量：4 mL·h-1。

1.3 資料收集

1.3.1 患者一般情況

包括患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index, BMI)，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(Ⅰ～Ⅱ級，Ⅲ～Ⅴ級)。

1.3.2 患者術中情況

包括患者術中失血量、液體量(液體入量-出量)，是否輸注懸浮紅細胞、手術時間(手術時間<4 h，手術時間≥4 h)。

1.3.3 患者術后情況

包括患者鎮痛泵中所用鎮痛藥物(地佐辛、芬太尼、羥考酮、曲馬多、舒芬太尼)，術后6 h、24 h靜息疼痛數字評分(numerical rating scales, NRS)(≤3分，>3分)，術后6 h、24 h功能鍛煉NRS評分(≤3分，>3分)，術后6 h、24 h有無惡心嘔吐等。

術后疼痛評分采用NRS評分：0：無痛；1～3：輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6：中度疼痛，尚能忍受，入睡淺；7～10：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，先進行單因素分析：計量資料進行正態性檢驗，對于不符合正態分布的資料采用中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組中位數比較采用秩和檢驗。計數資料組間構成比較采用χ2檢驗。多因素分析中采用二元Logistic回歸模型，對單因素分析中P<0.10的因素進行篩選。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響排氣時間的單因素分析

2.1.1 患者一般情況

女性患者術后24 h未排氣發生率明顯高于男性患者，差異有統計學意義(P<0.05)?；颊吣挲g、BMI、ASA分級，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.1.2 患者術中情況

術后24 h未排氣組患者術中失血量明顯多于術后24 h排氣組患者。輸入懸浮紅細胞患者24 h未排氣發生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞患者。手術時間≥4 h的患者24 h未排氣發生率明顯高于手術時間<4 h的患者，兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術中輸入液體量兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.1.3 患者術后情況

術后6 h、24 h靜息NRS評分及術后6 h、24 h功能鍛煉NRS評分>3分的患者24 h未排氣發生率明顯高于評分≤3分的患者，術后6 h、24 h有惡心嘔吐的患者24 h未排氣發生率明顯高于無惡心嘔吐的患者，兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后鎮痛泵中鎮痛藥物種類兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及術中、術后情況比較

2.2 影響排氣時間的多因素分析

將單因素分析中P值<0.1的因素帶入二元Logistic回歸進行多因素分析，得出神經外科手術后24 h未排氣的影響因素有：女性、手術時間≥4 h、術后24 h有惡心嘔吐(P<0.05)，詳見表2。

表2 影響神經外科手術患者排氣時間的Logistic回歸分析

3 討論

外科手術應激引起的炎癥反應、自主神經功能紊亂、胃腸激素活性改變、由胃腸道內生釋放以及由臨床醫生進行術中和術后鎮痛的阿片類物質和液體超負荷均會影響胃腸功能的恢復[6-8]。胃腸功能恢復延遲影響患者的術后康復，增加住院費用及住院時間，給個人、家庭及社會帶來負擔[3-4]。目前神經外科手術后胃腸功能恢復的影響因素報道很少，因此本研究分析了神經外科手術后24 h未排氣的影響因素。

本研究中手術時間≥4 h是術后24 h未排氣的獨立危險因素，這與Grass等[9]研究類似：手術時間>3 h是術后腸梗阻(postoperative ileus, POI)的獨立危險因素。這可能是多種因素共同作用的結果：一方面，手術時間長，應激反應及炎癥反應重；另一方面，手術時間越長，術中阿片類藥物用量(包括舒芬太尼、瑞芬太尼等)越多。阿片類鎮痛藥物激活中樞神經系統中的受體介導鎮痛作用的同時會激活胃腸道中阿片類受體，胃腸道阿片類受體的激活抑制胃排空，抑制小腸和大腸的蠕動[10]。Park等[11]的研究中顯示，術中瑞芬太尼的用量是斜外側椎間融合術POI的獨立危險因素。Gifford等[8]的研究中顯示，脊柱外科手術時術中阿片類藥物用量尤其是術中瑞芬太尼的用量是POI的獨立危險因素，但是術前阿片類藥物的攝入量或術后阿片類藥物的劑量(術后24 h或72 h)均不能預測POI。本研究中所有患者均采用PCIA，鎮痛泵中阿片類藥物的種類對術后排氣時間無明顯影響，與Gifford等的研究結果類似。

本研究中術后24 h有惡心嘔吐是術后24 h未排氣的獨立危險因素。有人說POI是術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的一部分，反之亦然[12]。盡管POI與PONV有著“千絲萬縷”的聯系，它們仍有不同之處，腹腔鏡手術輕柔地處理組織是預防POI的有效措施，但尚未證明對PONV有效[13-14]。術后24 h有惡心嘔吐與術后24 h未排氣可能與POVN與POI類似，既有聯系又有不同：術后胃腸功能未完全恢復時可能會引起患者惡心嘔吐，惡心嘔吐可能影響患者胃腸功能的恢復。

本研究中女性患者是術后24 h未排氣的獨立危險因素，與以往研究結果不同，Vakharia等[15]發現男性患者是POI的危險因素，這可能是因為手術種類不同：本研究目的是分析所有神經外科手術患者術后24 h 未排氣的危險因素，手術種類多，手術難度差別大，手術所引起的應激反應、炎癥反應及手術時間變化大；也可能因為本研究觀察的是術后24 h未排氣的發生率，而不是POI發生率；再者，女性患者便秘發生率高[16]，而便秘是POI的危險因素[17]也可能是原因之一。這三者中單一因素或共同作用可能是本研究結果與以往研究結果不同的原因。

本研究中失血量和輸注懸浮紅細胞不是術后24 h 未排氣的獨立危險因素。有研究[18-20]表明，術中失血或輸注紅細胞是POI的危險因素。但本研究中單因素分析顯示術后24 h未排氣組患者術中失血量明顯多于術后24 h排氣組患者，輸注懸浮紅細胞的患者24 h未排氣發生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞的患者。術中失血可轉化為腸壁水平的相對缺血，繼發肌細胞功能障礙，這可能是術中失血或輸注紅細胞影響胃腸功能恢復的原因[21]。

本研究術中輸入液體量兩組間比較差異無統計學意義。有研究[7, 22]表明，液體超負荷是POI的危險因素。這可能由于本研究中常規采用小劑量去甲腎上腺素輸注聯合目標導向液體治療的方案，此方案液體輸入量較自由液體輸入方案少，因此避免了液體超負荷情況，減少了由于腸壁水腫而引起胃腸功能恢復延遲的情況。

本研究存在一些局限性。首先，本研究電子數據庫中收集的數據不全，如雖然手術時間長，術中阿片類藥物用量相應的多，但沒有收集到其具體用量，術前是否有便秘及術后鎮痛泵中阿片類藥物的具體用量也沒有收集到；其次，本研究分析的是所有神經外科手術24 h未排氣的危險因素，可能存在交叉或混雜因素，接下來筆者將收集某一特定種類手術(幕上或幕下腫瘤手術)的數據，分析其術后24 h未排氣的危險因素；再次，由于是回顧性分析，本研究獲得的是術后24 h未排氣的數據，還需要前瞻性研究，分析神經外科手術后POI的危險因素。

盡管存在以上局限性，據筆者所知，本研究是為數不多的分析大量神經外科手術患者術后24 h未排氣危險因素的研究之一。本研究的重大意義在于可指導臨床對于行神經外科手術的女性患者，手術時間≥4 h的患者或術后24 h有惡心嘔吐的患者，及早采取一些干預措施，如嚼口香糖，減少阿片類鎮痛藥的使用以及早期下床活動等[23-25]，以期患者盡早排氣，這也符合加速康復外科的理念。