疾病流行期間糖尿病人群遠程營養護理方案設計與實施

劉浩宇

(北京城市學院生物醫藥學部，北京 100094)

糖尿病是一種常見的慢性非傳染性疾病，在我國的患病率高達10.4%，面對突發的新型冠狀病毒肺炎疫情防控的嚴峻形勢，本項目以糖尿病患者為研究對象，探索并實施了疾病流行期間慢病遠程營養護理隨訪模式，取得了預期的效果。

一、新型冠狀病毒與糖尿病

據文獻報道，此次疫情病患中大約有二分之一的患者存在慢性基礎疾病，主要為糖尿病及心腦血管疾病，尤其在危重癥病患人群中，約有22.2%的患者有合并糖尿病的體征，而在40例詳細描述病史的死亡病例中，也有較高比例的合并糖尿病的患者。可見，長期高血糖對人體免疫系統會產生不利的影響，糖尿病患者較其他疾病患者更容易發生由各種細菌和病毒引起的感染，并且一旦感染發生，會產生惡性循環，使糖尿病病情進一步惡化，增加了死亡風險。根據慢性病的管理要求，糖尿病患者需要接受定期隨訪，在疾病流行的特殊疫情期間，對糖尿病患者的全面管理和隨訪也不能中斷，因此需要結合疫情管控的實際情況以及患者疾病狀態尋求適合的遠程慢病管理模式。

二、遠程營養護理應用于糖尿病管理的現狀

遠程營養護理是移動醫療的重要內容之一，移動醫療(mHealth)被國際醫療衛生會員組織及世界衛生組織定義為，通過使用移動通信技術為醫療提供服務和信息，具體到移動互聯網領域，則以基于安卓和IOS等移動終端系統的醫療健康類應用(Application, APP)為主。微信是目前廣為應用的即時通訊類手機程序，能夠安裝在IOS或安卓等操作系統，經過不斷的改進和完善，微信的操作界面清晰簡潔，容易掌握，各年齡人群包括老年患者經過有限次數的指導，加上日常頻繁反復地使用，都能夠輕松順利地掌握微信的使用方法，完成日常的溝通和交流，使之成為現代生活的有效工具。通過微信，不僅能夠傳輸文字內容，而且還能夠發送視頻、音頻和圖片等，可以實現實時的遠程交流，具有廣大的受眾范圍；同時通過微信還能夠建立集中的特定患者群，統一發布共性的信息，提高慢病管理的工作效率，患者之間也可以對共同問題進行溝通、交流、分享。此外，針對特殊病患或者個別無法使用微信的患者，可以采取讓其照護者或者家屬加入到微信群中，也能夠達到對患者進行健康管理和營養護理的目的。

可見，APP以公共知識和公共信息傳遞為主，而基于微信的營養護理則是側重于一對一的個性化監督和管理，由于疫情突然，開發APP時間過于緊迫，可以暫時以微信群代替APP，利用患者的“微時間”，創造隨時隨地的“微課堂”，促進日積月累的“微健康”，跨越需求與支持之間的時空障礙，實現遠程無接觸的“零距離”，完成個人健康動態監測、患者與管理者即時溝通、系統化健康教育和健康提醒，協助臨床醫生積累患者的日常飲食記錄，形成院內、院外、線上、線下全程健康管理服務模式，在疾病流行的特殊時期，更好地為糖尿病等慢病患者保駕護航。

三、疾病流行期間糖尿病遠程管理方案

(一)項目入選標準

①年齡41-65周歲，性別不限；

②糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南》(2017)中相關標準診斷確診，需接受規范合理的藥物及胰島素治療；

③初中及以上學歷，本人或者其照護者有安裝微信的智能手機，能熟練操作手機微信軟件進行溝通；

④被詳細告知本項目研究內容及目的，簽署知情同意書。

(二)項目排除標準

嚴重心腦血管疾病，嚴重肝腎功能異常，除糖尿病外其它慢性非傳染性疾病，腫瘤，胃腸功能障礙，大面積創傷或全身感染，生活完全不能自理，精神類疾病、認知功能障礙，孕婦，產婦，符合標準入選后數據缺失的失訪患者。

(三)微信管理方案

建立一對一微信對接，同時邀請糖尿病患者加入“糖友微信交流群”。

執行流程為：①通過微信群推送糖尿病密切相關的健康科普文章，每周不少于2篇，不多于5篇。為了方便患者順利獲取文章有效信息，結合文字內容同時配備音頻資料，每條信息閱讀及聆聽時間均控制在8分鐘以內。

②每天在微信群固定時間進行溫馨提醒，包括測定血糖、醫囑服藥、營養護理方案實施、資料留存，相當于是患者專屬小鬧鐘。

③發展2～3名同伴教育者，讓其在微信群中分享自己的成功經驗，組織“飲食打卡”“曬餐盤”“我家廚房”等活動，互相交流點評，互相監督，通過朋輩教育增加交流群中的個體活躍度，在提高患者認知的同時，促使患者之間交流治療心得和體會，提高行為改變的能動性，增強患者的自我管理執行力。

個性信息通過一對一微信傳遞，執行流程為：

①患者個人信息、病歷及病理指標傳至管理員。

②管理員分析指標，制定營養護理方案，與患者及家屬溝通，在符合營養要求的前提下，盡量滿足患者的飲食喜好，同時注意特殊時期食材選購的局限，以確保方案的可操作性。

③方案確定后，管理員每天依據患者及家屬意愿通過微信語音或視頻的方式，監督落實營養護理方案的執行。

需要特別強調的一點是，本項目研究的內容是營養護理，針對病情穩定的糖尿病患者進行院外咨詢和指導，以微信遠程代替原來的入戶隨訪，是在健康管理的范疇，如果涉及診斷、用藥等臨床問題，應咨詢醫務人員予以解答，若出現需立即處理的情況，如高/低血糖狀態或急性并發癥的糖尿病患者，應由醫務人員按相應的措施進行處理，以防貽誤病情。

在實際微信平臺健康管理工作實施過程中，前期建立聯系的工作是難點，很多患者因嫌麻煩、不會使用手機、怕費流量、擔心參加后會有產品推銷等問題拒絕參與。為了獲得患者的認可，需要多與患者及其家屬交流溝通，這在疾病流行期間無法面對面溝通的情況下，增加了工作的難度。

四、疾病流行期間糖尿病遠程管理技術路線

本研究建立的營養護理干預小組以六西格瑪理論為基礎，六西格瑪具體實施方法模型有兩種，一種是DMEDI模型，即定義(Define)、測量(Measure)、探索(Explore)、開發(Develop)、實施(Implement)五個階段，該模型適用于新流程設計或完全重建設計；一種是DMAIC模型，即定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)、控制(Control)五個階段，用于現在已有流程的改進模型。本研究是全新的應用于營養護理流程的設計，所以選用第一種模型。技術路線見圖1。

圖1 以六西格瑪理論為基礎的新冠流行期間慢病個體營養護理方案設計技術路線圖

五、糖尿病營養護理方案實施及效果監測

疾病流行的特殊階段，采用微信的方式進行遠程隨訪。項目組提前一周把營養護理方案發送給患者及家屬，確定菜品類型及食材選購，要求遵照執行，同時每日測定血糖水平，以隨時調整營養護理方案。

血糖水平檢測每天進行七次，檢測時間分別是：早起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h和晚上10點。某妊娠糖尿病患者執行營養護理方案期間檢測結果見表1。

表1 患者執行營養護理方案期間血糖水平檢測數值(4月6日-4月12日)

由血糖監測數據結果可見，該患者在營養護理方案執行期間，血糖較之前有所降低并趨于平穩，妊娠糖尿病得到了有效的控制和改善，患者精力充沛，情緒穩定。

結語

本項目嘗試探索實踐了遠程監管隨訪工作模式，重點在于進行了個性化的線上管理交互，除相關咨詢與問答外，通過對糖尿病患者具體情況制定個性化的營養方案，并監督指導實施。同時，以微信作為遠程交流的工具，生動、及時地拉近了患者與患者、患者與健康管理人員之間的距離，在疾病流行出行受限的特殊時期，實現了對慢病人群的隨訪和管理不中斷，慢病患者在第一時間明確知曉自身行為的不足，在專業健康管理人員的幫助下，及時糾正，實現遠程慢病隨訪和管理，有效地提高了營養護理方案實施的有效性和可靠性，患者血糖穩定，實現了疫情期間特殊人群的自我防護。同時項目管理員對糖尿病患者的健康以及疾病管理進行了完整的日常記錄，這可作為臨床診斷的有力參考。