壓貼三棱鏡在不同類型雙眼復視患者中的應用

勞 葦，劉 芳，沈孝軍，黃 歡，周 琳

0引言

雙眼復視是急診和眼科門診常見的疾病，由于眼位偏斜導致注視目標沒有落在其中一眼的黃斑中心凹，從而觸發了雙眼同時對兩種不同圖像的感知，患者的日常生活往往受到極大的影響，尤其無法獨立駕駛。有學者提出斜視度不大的患者可以首選棱鏡來減輕癥狀，較大度數者應由斜視醫生評估后行手術治療[1]，雖然也有學者提出肉毒桿菌注射療法，但效果仍有爭議。壓貼三棱鏡輕巧且貼在框架鏡片上可馬上起效，不需要時撕棄即可，是一種可逆、無創的干預手段，幫助未達手術指征或不愿手術的復視患者改善癥狀，提高生活質量。本文回顧性分析20例接受壓貼三棱鏡干預的雙眼復視患者，比較干預前后患者斜視度和近立體視的改變，探討壓貼三棱鏡干預對視疲勞癥狀和獨立駕駛能力的影響，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2018-06/2020-11在廣東省江門市中心醫院眼科接受壓貼三棱鏡干預的雙眼復視患者20例進行回顧性分析，年齡為14～58歲，男13例，女7例，其中急性共同性內斜視8例，甲狀腺相關性眼病5例，顱神經麻痹所致的斜視7例。納入標準：(1)確診為急性共同性內斜視、甲狀腺相關性眼病或者顱神經麻痹性斜視；(2)有雙眼復視癥狀；(3)甲狀腺相關性眼病和顱神經麻痹性斜視患者的原發病處于穩定期。排除標準：(1)急性共同性內斜視患者經影像學檢查(CT或者MR)發現存在神經系統性疾病；(2)既往有眼部手術史。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進行，并得到了醫院倫理委員會的批準，在參與研究之前，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1原發疾病評估除外急性共同性內斜視的患者，甲狀腺相關性眼病和顱神經麻痹斜視的患者需要經過原發病專科醫師認證其處于疾病穩定期，眼科干預不會對原發病情控制造成影響。

1.2.2眼科檢查眼科檢查包括常規檢查和眼肌專科檢查。眼科常規檢查使用非接觸式眼壓計、裂隙燈和前置鏡對全部患者進行眼壓、眼前節和后節檢查。眼肌專科檢查有屈光度檢查、斜視度測量和近立體視功能檢查。小于18歲的患者采用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳驗光，大于18歲的患者進行規范小瞳驗光。在屈光全矯狀態下，采用三棱鏡聯合交替遮蓋試驗測量遠距離(6m)和近距離(33cm)第一眼位的斜視度并記錄。囑患者在屈光全矯狀態下雙眼加戴偏振鏡片，閱讀距離40cm處的Titmus立體視測試圖，立體視銳度≤200″者標記為有黃斑立體視，反之則標記為無。

1.2.3調查視疲勞癥狀和獨立駕駛能力患者眼壓正常而且排除顱腦病變因素后，仍存在眼痛或者酸脹感則標記為有視疲勞癥狀，反之則標記為無。在發病前具有獨立駕駛能力的患者19例中，統計干預后獨立駕駛能力得到恢復的例數。

1.2.4壓貼三棱鏡的驗配所有患者的壓貼三棱鏡驗配都由同一名醫師完成，先將斜視度1/2～2/3的棱鏡量平均分到兩眼給患者試戴，以患者的主觀感受為給棱鏡處方的標準，在可接受舒適度的情況下給予盡量大的棱鏡量[2]。把測量所得度數的三棱鏡壓貼膜貼在患者的屈光全矯眼鏡上，要求患者每天堅持戴鏡6h以上，追蹤6mo，回訪時眼肌專科檢查均需要在配戴壓貼三棱鏡下進行。

2結果

2.1干預前后斜視度的變化最后一次回訪時全部患者的斜視度明顯減少，與干預前比較變化差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后不同類型復視患者斜視度的變化

2.2干預前后近立體視功能的變化在急性共同性內斜視和顱神經麻痹斜視的患者中，經過壓貼三棱鏡干預后恢復為黃斑立體視的例數明顯增多，與干預前比較變化差異有統計學意義(P<0.05)。在甲狀腺相關性眼病患者中，干預前后近立體視功能變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預前后不同類型復視患者近立體視功能的變化 例

2.3干預前后視疲勞和獨立駕駛能力的變化1例為未成年患兒，余下19例患者在發病前均有獨立駕駛能力。在使用壓貼三棱鏡矯正后，共有15例視疲勞癥狀明顯緩解，共有13例恢復獨立駕駛能力，與干預前比較變化差異有統計學意義(均P<0.01)，見表3。

表3 干預前后患者視疲勞和獨立駕駛能力的變化 例

3 討論

雙側動眼神經、滑車神經和外展神經從各自的神經核發出，在顱腦和眼部穿行，最后進入眼外肌，支配著眼球自如運動。任何一則的顱神經或者眼外肌病變都會引起注視目標不能落在黃斑中心凹，從而觸發了雙眼對兩種不同圖像的感知，引起雙眼復視。復視患者的日常生活往往受到極大的影響，尤其無法獨立駕駛，生活質量大大下降[1]。

手術是治療斜視度穩定的患者的最佳方式，但是對于斜視度數較小或不穩定的早期患者來說，手術治療量往往難以精確。單眼遮擋是一種操作簡單的處理方式，在等待其他處理期間使用遮擋工具遮住其中一眼即可，但患者無法獲得融合功能和立體視覺。A型肉毒菌素注射可以引起拮抗肌暫時性麻痹，對于麻痹性斜視復視來說是一種有效治療方法，但隨時間推移療效會逐漸消失。此外，毒素可擴散到鄰近組織而造成期望以外的麻痹。三棱鏡在消除患者復視的同時還可以恢復融合和立體視功能，對共同性斜視復視患者效果尤佳。大部分的度數可以做成玻璃棱鏡，但玻璃棱鏡昂貴、厚重，度數變化時需要重新磨制。輕薄、無創、隨時更換度數是壓貼三棱鏡的優點。無論是等待斜視手術的暫時處理還是作為最終治療方案，對于發病早期且斜視度數小的患者來說，壓貼三棱鏡矯正是最佳的干預方式[3-5]。

經過壓貼三棱鏡干預后，本研究中全部患者的斜視度都明顯減少。急性共性內斜視患者的干預效果尤其令人滿意，全部病例雙眼復視和視疲勞癥狀得到改善，近立體視得到明顯提高，與近年來較多學者的研究結果吻合[6-9]。既往有研究發現壓貼三棱鏡可有效使麻痹性斜視患者維持雙眼單視功能[10]，與本研究的結果相似。在7例顱腦神經麻痹性斜視患者中，壓貼三棱鏡成功消除6例單純水平斜視患者的復視癥狀，使其視疲勞得到緩解，恢復黃斑立體視。余下1例以水平為主合并小度數垂直斜視的患者僅僅改善了復視癥狀，為了克服雙眼復視，患者動用了調節力和頭位代償，然而這會導致視覺疲勞和異常的視網膜對應，立體視功能的恢復也將受到影響。甲狀腺相關性眼病是另一種引起雙眼復視的常見疾病，表現為包含眼外肌在內的眶內軟組織和眶周區域的炎癥和重塑。疾病通常以急性炎癥期開始，隨時間推移進入以纖維化為特征的慢性階段。無論是眼外肌本身還是其周圍組織的病變，無論處于活躍期還是慢性期，都必將影響眼位的改變，水平、垂直甚至旋轉斜視可同時存在，而且斜視度極不穩定。因此有研究提出三棱鏡治療甲狀腺相關斜視的滿意度不如其他類型的斜視[11]，這個結論與本研究的結果相似。然而本研究中該病患者例數較少，因此對其干預的效果仍需要進一步探討。獨立駕駛能力是一項高級的生活技能，除了要有良好的視力之外，還需要精準的腦-眼-手協調配合。急性共同性內斜視患者一般視力良好，眼位恢復后可重獲駕駛能力。顱神經麻痹性斜視和甲狀腺相關性眼病的患者病變不局限于眼部，且病情復雜，復視的改善不一定可以使其重獲獨立駕駛能力。無論在臨床上遇到何種類型的復視，選擇合適的患者、控制其對療效的期望、囑其定期回訪才是棱鏡干預成功的關鍵[11]。

綜上所述，壓貼三棱鏡作為一種輕巧、無創的干預方式，可有效減少不同類型復視患者的斜視度，維持雙眼視覺功能，提高生活質量，對于發病早期或者抗拒手術的復視患者來說，是一種理想的干預方式。