3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統聯合屈光矯正及遮蓋療法治療成人弱視

趙 成，鄢 濤

0引言

弱視主要由于異常視覺經驗引起單眼或雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity ,BCVA)下降，眼部檢查無器質性病變。通常認為兒童視覺發育的敏感期為0～12歲，是治療弱視的最佳時機，忽略了對成人弱視的治療[1]。近年來，3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統應用于兒童弱視的矯治，取得了較好的臨床療效。本研究將3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統聯合屈光矯正及遮蓋療法用于治療成人弱視，現將治療效果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-07/2020-10我院收治的成人弱視患者41例57眼。納入標準：(1)符合中華醫學會眼科學會1996年制定的弱視診斷標準；(2)年齡≥18歲，BCVA≤0.8；排除標準:經眼前段檢查及眼底檢查患有器質性病變者。所有患者均知情同意，并經南昌愛爾眼科醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1眼科常規檢查采用標準對數視力表檢查患者裸眼視力、BCVA;裂隙燈檢查眼前段;直接眼底鏡檢查眼底及注視性質;檢查眼位。

1.2.2屈光矯正患者眼壓檢查后，給予1%鹽酸環噴托酯滴眼液散瞳檢影驗光，3d后瞳孔恢復，復查驗光，確定屈光度數。根據患者意愿選擇配戴框架眼鏡，或者配戴高透氧性硬性角膜接觸鏡(RGP)。配戴RGP患者需行角膜地形圖、眼軸及角膜曲率測量、角膜內皮鏡、角膜熒光素染色、淚膜破裂時間、淚液分泌功能等檢查，根據角膜地形圖及角膜曲率選擇基弧合適的RGP試戴鏡。角膜熒光素染色檢查RGP戴鏡配適度，試戴1h，檢查角膜地形圖，戴鏡驗光，確定配鏡度數。戴鏡后1d，1wk，1mo及以后每月復查BCVA、角膜地形圖、角膜熒光素染色情況。

1.2.3視覺誘發電位檢查應用視覺電生理儀，在半暗室環境中患者戴鏡距離1m平視電腦裝置的黑白方格翻轉圖形，分別測量雙眼在1°和15′刺激下P100波的潛伏期和振幅。

1.2.4立體視功能檢查同視機檢查三級視功能，包括雙眼同時視、融合視、遠立體視功能。Titmus立體視圖譜檢查近立體視功能，自然光線下，患者戴鏡之后配戴偏振光眼鏡，距離40cm檢查，將雙眼近立體視銳度分為:0 級:無立體視或>800″，1級:800″，2 級:400″，3 級:200″，4 級:140″，5 級:100″，6 級:80″，7 級:60″，8 級:50″，9 級:40″。

1.2.5遮蓋療法屈光參差性弱視患者需每日至少4h以上的健眼遮蓋，部分患者根據意愿選擇健側眼鏡加貼壓抑膜。

1.2.6應用3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統治療根據弱視類型：屈光不正性弱視患者治療時需戴鏡以獲得BCVA，屈光參差性弱視患者需遮蓋健眼，斜視性弱視患者注視性質檢查為不穩定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視需先行紅閃、后像、光刷等訓練，將弱視眼轉變為黃斑中心凹注視。訓練內容分為3個階段：第一階段提高弱視眼的單眼視，包括遠距離3D弱視刺激訓練(紅閃、后像、光柵、多色光、棋盤格)，光刷訓練，近距離4D精細刺激訓練(精細目力、紅閃、后像、光柵、多色光、棋盤格)，遠距離3D互動凝視訓練，治療周期約為4mo；第二階段建立雙眼同時視及融合視功能，包括脫抑制訓練，同時視訓練，融合訓練，治療周期約為1mo；第三階段建立雙眼立體視功能，立體視訓練，治療周期約為1mo。三個階段的治療頻次均為：訓練時間每次1h，每周不低于2次。重度弱視患者適當增加第一階段訓練時長，中度和輕度弱視患者適當縮短第一階段訓練時長。隨訪6mo后觀察治療效果，比較治療前后患者BCVA、視覺誘發電位、近立體視功能。

療效評價標準：基本治愈：BCVA提升到0.9及以上;有效：BCVA較治療前提升2行及以上；無效：BCVA較治療前提升1行、無變化或下降。BCVA治療有效率=(基本治愈眼數+有效眼數)/總眼數×100%。雙眼近立體視銳度級別提升為有效，無提升或下降為無效。近立體視功能治療有效率=有效眼數/總眼數×100%。

2結果

2.1三組患者治療前臨床資料納入41例57眼患者，其中男21例33眼，女20例24眼，年齡18～34(平均23.87±4.04)歲。按照弱視程度分為3組：重度弱視組為BCVA<0.2者13眼；中度弱視組BCVA為0.2～0.5者24眼；輕度弱視組BCVA為0.6～0.8者20眼。三組患者治療前臨床資料見表1。

表1 三組患者治療前臨床資料

2.2三組患者治療后BCVA和立體視功能情況重度弱視組BCVA治療有效率69%，中度弱視組有效率88%，輕度弱視組有效率75%，總有效率79%；重度弱視組近立體視功能治療有效率62%，中度弱視組有效率75%，輕度弱視組有效率80%，總有效率74%，見表2。

表2 三組患者治療后BCVA和立體視功能情況 眼(%)

2.3三組患者治療前后視覺誘發電位比較三組患者治療6mo視覺誘發電位P100波潛伏期較治療前縮短，差異均有統計學意義(P<0.05),視覺誘發電位P100波振幅較治療前提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 三組患者治療前后視覺誘發電位P100波潛伏期比較

3 討論

臨床試驗發現，在視覺敏感期以后已終止了的視覺可塑性可以重新被激發，增進成年的神經可塑性，即使是成年人也可用適當的方法改善弱視眼的視力[2]。這就成為人們探索弱視治療新途徑的突破口——恢復皮層可塑性和減少雙眼相互抑制[3]。目前國內外治療成人弱視的新療法包括：藥物治療[4]、屈光手術治療[5]和行為治療。其中行為療法包括視知覺訓練、電子游戲訓練、雙眼分視訓練和經顱磁刺激訓練等[6]，由于其副作用小，受到越來越多的關注。

表4 三組患者治療前后視覺誘發電位P100波振幅比較

視覺誘發電位是視網膜接受視刺激，經視路傳導至大腦皮質枕葉區而引起的電位變化。成人弱視患者由于在視覺發育的關鍵期，視神經沒有得到充足的視覺刺激，相比正常人往往表現為視覺誘發電位P100波潛伏期延長、振幅降低。

近年來，3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統常應用于斜弱視患兒的治療。該系統包括：精細刺激訓練系統：閾值定量訓練，利用光流子，直接刺激視網膜，增強視網膜細胞對光電敏感性，同時促進視覺細胞的興奮性，保證視覺信息的良好傳遞；同時融合知覺功能訓練系統：使眼位偏斜和黃斑及對應部分存在視覺抑制狀態的眼睛恢復其正常功能；三維立體空間知覺功能訓練系統：提升和鞏固第三級視功能，提升分辨能力。該系統解決了從精細刺激到同時視，從同時視到融合，從融合到立體視的3個通道，將斜弱視訓練的連貫性進行了高度的結合，為斜弱視三級視功能重建提供了一個新的平臺。

本研究選取成人弱視病例主要是中高度遠視的屈光不正患者，給予配戴框架眼鏡或RGP，屈光參差性弱視患者遮蓋健眼(每日4h以上)，聯合3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統治療，隨訪6mo以上，結果顯示，患者BCVA顯著提高，視覺誘發電位 P100波潛伏期較治療前縮短、振幅提高，近立體視功能提高，差異具有統計學意義。近期鄧宏偉等[7]將立體3D視覺訓練系統用于治療4～16歲屈光不正性弱視及屈光參差性弱視患兒，發現可以有效地提高弱視兒童的BCVA及恢復雙眼立體視功能。陳英等[8]將4D數字化弱視斜視矯治系統用于治療3～9歲遠視性屈光不正性弱視及遠視性屈光參差性弱視兒童，發現可提高弱視兒童的視力及改善雙眼視功能。相比于兒童弱視患者，成人弱視患者的依從度較好，能積極配合治療方案，但效果提升相對緩慢，需要更長的訓練時間。成人弱視患者在屈光矯正上能堅持日常戴鏡，部分患者根據意愿選擇配戴RGP，可減少像差、促進融像、提升視覺質量，治療效果更優于配戴框架眼鏡。屈光參差性弱視患者能自覺做到日常有效遮蓋，部分患者根據意愿選擇健側眼鏡加貼壓抑膜。成人弱視患者應用3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統治療時，理解力高于兒童弱視患者，能高質量地完成訓練內容，并能按照療程規范完成訓練時長。另外，各組弱視患者中，仍有少數無效患者，經分析其病例特征，主要因為BCVA僅提升1行或者無變化，治療效果不理想所致。尤其是斜視性弱視患者，需要先行脫抑制訓練，以及將注視性質轉變為黃斑中心凹注視，再行進一步弱視訓練，前期耗費訓練時間較長，提升效果緩慢，后期需要堅持更長的訓練時間來提升，僅隨訪6mo不足以觀察療效，仍需進一步長期隨訪。

綜上所述，3D/4D數字化斜弱視視功能矯治系統聯合屈光矯正、遮蓋治療可有效地提高成人弱視患者的視力，重建雙眼視功能，改善立體視功能，提高視覺質量，為成人弱視的治療提供新的思路。