內鏡下淚囊鼻腔吻合術中最佳造口高度的研究

張 詠，陳 琳，李 沙

0引言

淚道疾病是眼科界的常見病，雖然該類疾病不會直接導致失明，但因淚囊炎而引起的周圍組織結構感染及其他并發癥是數不勝數的，由各類并發癥而導致的間接失明率也在逐年增加。內鏡下淚囊鼻腔吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)能有效地治愈多種類型的淚道疾病，其成功率及遠期療效在現有的術式中穩居首位，且手術操作簡單，視野清晰，不損傷內眥韌帶和眼輪匝肌，對淚囊等周圍組織損傷極小，能最大限度地保留淚道正常排淚功能[1]。但是，該手術作為一種改道術式，相應地也改變了患者的淚液流出路徑，并且吻合口的高度不同，其淚液引流路徑也隨之發生改變[2]。本研究分析并統計了我院229例255眼行內鏡下淚囊鼻腔吻合術的三類淚道疾病患者的術后療效及相關指標，旨在探索出EN-DCR術中造口高度的最佳區間，為內鏡下淚囊鼻腔吻合術研究出一條最佳的排液路徑，從而進一步提高內鏡下淚囊鼻腔吻合術的成功率及遠期療效，盡量減少或避免二次手術。

1對象和方法

1.1對象前瞻性隨機對照研究。選取2019-01/2020-08于武漢愛爾眼科醫院漢口醫院行內鏡下淚囊鼻腔吻合術的229例255眼患者作為研究對象，包括急性淚囊炎24眼、慢性淚囊炎152眼及鼻淚管阻塞79眼三類患者，采用隨機數字表進行隨機分組，將每類患者隨機分為A、B、C和D組。納入標準：符合《鼻腔內鏡下淚道微創手術學》中急性淚囊炎、慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的診斷標準[3]。排除標準：(1)合并有淚點、淚小管及眼表等疾病；(2)鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻部腫瘤等或行鼻部放化療者；(3)病歷資料不全者。各組患者一般資料見表1，其中各組患者性別、年齡、病程資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得武漢愛爾眼科醫院漢口醫院醫學倫理委員會批準(No.HKAIER2019IRB008-01)，所有患者的手術均由同一熟練的手術醫師完成，患者均簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

1.2方法

紫蘇葉總三萜超聲提取工藝優化及對10種常見致病菌的抑菌作用研究 …………………………………… 魏 磊等（16）：2193

1.2.1術前準備所有患者術前均行鼻內鏡檢查以了解鼻部基本結構；術前1d使用鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴鼻，2次/天，鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/天，術前生理性海水噴雙鼻，清洗鼻腔內分泌物。分組方法：7號淚道探針自上淚點進針探入淚道造口骨孔，將探針頭部緊貼骨孔上端(圖1A)，以探針與內外眥水平連線之間的夾角角度α的度數大小進行分組(圖1B)：A組α1：-15°～+15°；B組α2：+16°～+30°；C組α3：+31°～+45°；D組α4：+46°～+75°，見圖2。

圖1 術中測量骨孔高度方法示意圖 A：探針頭部緊貼骨孔上端；B：測量探針角度。

1.2.2手術方法麻醉后槍狀鑷定位，切開術區鼻黏膜，暴露鼻骨，骨鉆及咬骨鉗自下方起開始制作骨孔，暴露淚囊底部。探針自上淚點進入，直至可于淚囊內透見探針(圖1A)，測度尺測量探針與內外眥水平連線的夾角角度α后繼續調整骨孔大小及高度，直至角度α的大小達到術前分組標準中的角度范圍，繼續擴大骨孔，使骨孔約達5mm×8mm大小。切開淚囊，合并感染者需清除淚囊內分泌物，修剪淚囊瓣及鼻黏膜瓣并進行吻合。

1.2.3術后處理所有患者術后常規使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點眼1mo，4次/天；鹽酸賽洛唑啉鼻噴霧劑噴鼻1wk,2次/天。隨訪至術后3mo，分別于術后2wk，1、2、3mo行鼻內鏡檢查，淚道沖洗檢查，并自上淚小管注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.4觀察記錄指標記錄所有患者術中出血量、手術時長、手術療效。術中出血量：記錄吸引器的收集容器內術前術后的液體量，計算差值，除去術中注入的生理鹽水量，所得值記錄為術中出血量。

療效判定標準：治愈：患者無溢淚、溢膿癥狀，熒光素染料消失試驗為0～1級，淚道沖洗通暢無返流，鼻內鏡下見淚道造口形成良好、上皮化，邊界清晰、光滑、無黏連；好轉：患者無溢膿癥狀，偶有溢淚癥狀，但較術前明顯好轉，熒光染料消失試驗結果為2級，淚道沖洗可有少量返流，鼻內鏡下見造口形成并上皮化，邊界稍不規整，輕度黏連，合并有少量肉芽及息肉組織增生；無效：患者仍有溢淚及溢膿癥狀，較術前無明顯好轉，熒光染料消失試驗結果為3級，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，造口閉鎖。治愈及好轉均記作成功，無效記作失敗。

2結果

由于急性淚囊炎僅有24眼，隨機分為四組后樣本量極少，因此急性淚囊炎的統計分析結果僅供參考，不納入進一步的討論。

2.1術中出血量

2.1.1慢性淚囊炎患者術中出血量A、B、C、D四組間出血量差異有統計學意義(F=34.957，P<0.001)，見表2。組間兩兩對比，A組出血量分別多于B、C、D三組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組與C組、B組與D組、C組與D組出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 不同病因患者術中出血量及手術時長分析結果

2.1.2鼻淚管阻塞患者術中出血量A、B、C、D四組間出血量差異有統計學意義(F=12.188，P<0.001)，見表2。組間兩兩對比，A組出血量分別多于B、C、D三組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組與C組、B組與D組、C組與D組出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2手術時長

2.2.1慢性淚囊炎患者手術時長A、B、C、D四組間手術時長差異有統計學意義(F=51.098，P<0.001)，見表2。組間兩兩對比，A組手術時長分別長于B、C、D三組，差異有統計學意義(均P<0.05)；D組手術時長分別短于B、C組，差異有統計學意義(均P<0.05)；B、C兩組手術時長差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2.1鼻淚管阻塞患者手術時長A、B、C、D四組間手術時長差異有統計學意義(F=54.906，P<0.001)，見表2。組間兩兩對比，A組手術時長分別長于B、C、D三組，差異有統計學意義(均P<0.05)；D組手術時長分別短于B、C組，差異有統計學意義(均P<0.05)；B、C兩組手術時長差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3療效

2.3.1慢性淚囊炎患者療效A、B、C、D四組間療效差異有統計學意義(P=0.018)。組間兩兩對比，B組的術后療效明顯優于A、C、D三組，D組的術后療效與A、B、C三組對比最差，差異均有統計學意義(P<0.05)；A、C兩組術后療效差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3.2鼻淚管阻塞患者療效A、B、C、D四組間療效差異有統計學意義(P=0.031)，見表3。組間兩兩對比，B組的術后療效明顯優于A、C、D三組，D組的術后療效與A、B、C三組對比最差，差異均有統計學意義(P<0.05)；A、C兩組術后療效差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

內鏡下淚囊鼻腔吻合術是在鼻內鏡的直視下將淚囊瓣與鼻黏膜瓣進行吻合的一種手術方式，該術式放棄了部分原有的鼻淚管結構，另辟蹊徑，使得淚液能夠從淚囊區直接流入鼻腔，不必經過鼻淚管下端狹長的結構[4]。目前較一致地認為：淚液引流不僅包括了重力作用下的被動流通過程，還包括了瞬目動作過程中伴隨肌肉協調運動的排泄過程。這個過程中不僅需要淚液引流系統結構的完整，更需要淚液引流動力泵系統功能的正常[5-6]。EN-DCR作為一類改道術式，雖然保留了大部分原有的解剖結構，但其術后的排液路徑卻出現了較大的變化。

鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、急性淚囊炎均以鼻淚管結構的阻塞為基礎，但三類疾病患者術區的組織病理特征差異性較大。鼻淚管阻塞者，淚囊不一定有慢性炎癥，但慢性淚囊炎淚囊壁已發生慢性炎癥性病變，淚囊黏膜的杯狀細胞增加，出現黏液或膿性分泌物，而急性淚囊炎患者，其淚囊及淚囊周邊骨質受到炎癥的影響，硬度及充血程度均不同于鼻淚管阻塞患者[3]。因此，為提高研究對象的均一性，本課題中將三類施行了EN-DCR的患者資料按病種分別進行了統計分析，其中急性淚囊炎24眼被隨機分為四組后，由于樣本量太少，其分析結果僅供參考。慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞兩類患者各項指標分析結果大同小異。A組的術中出血量最多，手術時長也相對最長，該組的探針角度為-15°～+15°，此區間所造吻合口趨向淚囊頂部。有報道曾指出，CT軸向掃描[7]及頭顱標本[8-9]研究均顯示上頜骨額突向淚囊頂部逐漸增厚，并且中鼻道前方黏膜內有著豐富的血管叢[10]，在A組區間內作手術切口時不可避免的將造成血管從的損傷引起出血,較厚的骨質及術中止血操作使得手術時間大大的延長[11]。D組的手術時長在四組中相對最短，然而術后療效最差，該組的探針角度為+46°～+75°，在此區間的上頜骨額突橫截面相對達到了一個最低值[7-9]，降低了骨窗的制作難度，從而節省了手術時間，但該區間所造骨窗僅暴露了部分淚囊體部及部分鼻淚管，淚總管開口或淚小管上下支開口均未暴露。分析A、B、C、D四組各項指標，顯示C組在這四組中屬于較為保守的一組，術中出血量及手術時長占據了一定的優勢，術后療效也僅次于B組。而B組的術后療效最佳，慢性淚囊炎中B組患者36眼的成功率為97.2%；鼻淚管阻塞中B組患者22眼的成功率為95.4%，兩類疾病的B組療效均明顯優于A、C、D三組，差異顯著，并且B組的手術時長僅次于D組(P<0.05)，術中出血量亦不高于A、C、D組(均P>0.05)。因此，在本次研究中，B組的探針角度區間(+16°～+30°)為內鏡下淚囊鼻腔吻合術的最佳造口高度。

當造口凹陷高于淚小管或淚總管開口時，即A組的高造口組，該組的骨孔最高點靠近淚囊頂部，從淚道解剖結構分析，改道后淚液因重力而被動引流的作用將會受到限制[12]。在鼻淚道系統中，淚囊囊腔的空間最大，通過搜索國內外的病例資料發現，即使鼻淚管或淚總管出現了較長時間的黏連阻塞，極少出現淚囊囊腔自身完全性黏連的病例(外傷性淚囊炎除外)，多為鼻淚管黏膜的黏連與阻塞[13-14]，可見淚囊囊腔對比鼻淚管黏膜，不論是在空間上還是在組織特性上，其后期黏連的概率都更低，因此更多的保留淚囊黏膜瓣，減少鼻淚管黏膜的參與也能增加手術的成功率，降低術后造口黏連的概率。正如本研究中的D組患者，骨孔更偏向鼻淚管部分，術后慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞兩類疾病的成功率分別為72.2%和58.8%，有約四分之一的慢性淚囊炎患者及近半數的鼻淚管阻塞患者其吻合口在術后6mo先后出現閉鎖。

有研究報道，骨孔的大小是內鏡下淚囊鼻腔吻合術成功的一大重要因素，在EN-DCR開展的早期，奉行“大淚囊小骨窗，小淚囊大骨窗”的定律[3]，經過無數次的研究及臨床實踐，該定律逐漸被廢除，取而代之的是“大骨窗”，即不論淚囊大小，均盡量將骨窗擴大[15-16]。而將骨窗盡量的擴大，究其原理，無非是將所需造口區間置于一個“理想”的高度。當骨窗大小局限時，無法保證該骨窗處于合適的高度；當骨窗足夠大時，則造口必定會處于合適的高度。然而，一味的擴大骨窗亦非良策，不僅會過多的造成不必要的損傷，使得術中出血量增加，還會延長手術時間，對患者及醫護都是極大的負擔。因此，在骨孔大小控制良好的前提條件下，選擇合適的骨孔高度將成為降低手術負擔及提高術后療效的關鍵點。

綜上，內鏡下淚囊鼻腔吻合術中吻合口的高度是影響手術進展及術后療效的一項重要參數。探針角度區間為+46°～+75°時術中出血量最少、手術耗時也最短，但術后療效極差；而探針角度區間為+16°～+30°時的術后療效最佳，且術中出血量少，手術耗時亦不為最長，是最適合EN-DCR的造口高度。臨床上應用該方法時，首先需要暴露部分淚囊，再自淚點進入探針，探針頭部緊貼骨孔上端，根據探針的角度繼續調整、擴大骨孔，直至達到最佳的造口高度范圍。本研究也存在一定的不足之處，由于不同人群的淚囊高度有所差異[17]，導致探針自上淚小管進入淚囊后所測量的角度存在一定的誤差，因此探針角度區間在+16°～+30°是一個參考范圍，無法進一步精確，未來期待更精密、先進的設備儀器將該參考范圍精細化。