正常眼壓性青光眼患者視盤區血管密度與視野指數和視野損傷形態的關系

趙 娜，趙文君，唐云燕

0引言

原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是臨床常見視網膜神經纖維病變，其發病機制目前仍未完全清楚，起病隱匿并緩慢進展，且病程無法逆轉，因此容易導致患者視野缺損甚至喪失全部視力[1]。正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)在青光眼中占比可高達70.0%(95%CI：62.0%～77.0%)，其主要特征為僅眼底和視野表現出青光眼性損害，但眼壓基本維持正常，故臨床診治難度進一步增加[2]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)近年來逐漸發展成熟并廣泛應用，不僅有利于清楚顯示視盤及周圍視網膜微血管結構，同時還可對血管密度進行定量分析，對評估青光眼患者視盤微循環水平具有重要參考價值[3]。李漢林等[4]報道顯示NTG患者黃斑區形態特征改變與視野缺損緊密相關，采用OCTA技術進行評估可在疾病早期實現無創診斷，為治療提供依據。現階段國內外關于視盤區血管密度變化在NTG診治中的報道尚較為少見，本研究主要分析其與NTG患者視野指數(visual field index，VFI)和視野損傷形態分期的關系，現將結果詳細報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2018-12/2020-12確診及隨訪NTG患者106例106眼和POAG患者79例79眼進行橫斷面研究，雙眼病變者采用隨機數字表選取1眼為樣本，所有患者均按指南[5]接受相關治療,根據患者敏感性選擇β受體阻滯劑、前列腺素類或碳酸酐酶抑制降眼壓。納入標準：(1)分別符合NTG和POAG相關診斷標準[5]；(2)年齡≥18歲；(3)屈光度數球鏡-6.00～+6.00D，柱鏡-3.00～+3.00D；(4)患者以及家屬均完全了解本研究內容并簽署同意書。排除標準：(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)<0.5；(2)伴屈光介質嚴重混濁；(3)合并引起視野損害的其它眼部或全身病變；(4)合并眼部手術或外傷病史；(5)無法配合完成相關檢測和隨訪。同時于我院健康體檢者中選取92名作為對照組，納入標準：(1)Humphrey視野檢查無明顯異常；(2)無青光眼家族史；(3)BCVA≥0.5且眼壓≤21mmHg；(4)年齡18～80歲；(5)未見其它眼部或全身性疾病；(6)既往無眼部手術或外傷病史。所有受試者均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1視盤血管密度檢測采用OCTA血管成像系統掃描視盤區，囑患者取端坐位，下頜置于下頜托并將額頭向前緊挨額靠，待測眼保持凝視內固視燈，以4.5mm×4.5mm標準Angio Disc量化程序采集圖像，獲取視盤區血管分布情況并根據信號強度評估圖像質量，檢查者根據具體情況進行調整和重新掃描，確保圖像無運動偽影或玻璃體漂浮物而采用影響分析，所有檢測均由同一名具有5a以上工作經驗的眼科醫師獨立完成，檢查時間均為上午9∶00至12∶00，并囑被檢者檢查前1d禁飲咖啡，酒或攝取刺激性食物。將掃描數據導入OCTA血管成像儀自帶軟件并自動測量視盤區血管參數，其中0.9<像素比≤1.0表示視網膜動靜脈等大血管；0.7<像素比≤0.9表示視網膜毛細血管等小血管；0<像素比≤0.3表示毛細血管間隙，計算4.5mm×4.5mm范圍內各類型血管面積所占比例為血管密度。

1.2.2VFI檢測受檢者屈光矯正后采用全自動視野計進行檢查，采用中心視野24-2模式SITA-Fast策略采集數據并進行分析，背景光亮度設置為31.5Asb，同時以GoldmannⅢ白色視標為視標，生理盲點固視監控，要求固視丟失率、假陽性率和假陰性率均<15%，測量VFI和視野平均缺損(mean defect，MD)指標。

1.2.3視野缺損形態分期根據單視野分析報告中模式偏差圖對視野損傷形態進行評估，其中早期表現為旁中心暗點或鼻側階梯(簇點≥3，P<1%)或窄淺弓形暗點(P模式標準<1%)；中期表現為鼻側寬大階梯或暗點，聯合鼻側突破以及近半側缺損；晚期組表現為聯合鼻側突破，半側缺損伴另一側旁中心暗點或鼻側階梯，環形暗點；末期組表現為近全盲視野或殘存中心管狀視野、顳側視島，按照以上標準，本研究NTG患者中早期、中期、晚期和末期組分別為26、38、25和17眼。

1.2.4數據收集和分析采集三組受檢者性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)等基本資料，同時完成血壓、眼壓以及BCVA等相關指標檢查，比較各組視盤血管密度和VFI差異，然后分析NTG患者視盤血管密度與VFI和視野缺損形態分期的關系。

2結果

2.1三組臨床基本資料比較三組性別、年齡、BMI、血壓、心率以及眼壓等基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，POAG組眼壓明顯高于NTG組和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組臨床基本資料比較

2.2三組視盤血管密度比較NTG組和POAG組視盤區全區域血管密度、大血管密度和毛細血管密度均明顯低于對照組(P<0.05)，無血管區密度均明顯高于對照組(P<0.05)，且NTG組和POAG組各項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組視盤血管密度比較

2.3三組VFI和MD比較NTG組和POAG組VFI均明顯低于對照組(P<0.05)，MD均明顯高于對照組(P<0.05)，NTG組和POAG組VFI和MD比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組VFI和MD比較

2.4不同視野缺損形態分期NTG患者視盤血管密度比較隨著視野缺損形態分期增加，NTG患者視盤全區域血管密度和毛細血管密度呈明顯降低趨勢(P<0.05)，不同分期患者差異均有統計學意義(P<0.05)，無血管區密度呈明顯上升趨勢(P<0.05)，且晚期組和末期組明顯高于早期組和中期組(P<0.05)，末期組明顯高于晚期組(P<0.05)，見表4。

表4 不同視野缺損形態分期NTG患者視盤血管密度比較

2.5NTG患者視盤血管密度與VFI和視野缺損形態分期的相關性分析NTG患者視盤全區域血管密度和毛細血管密度與VFI呈正相關性，與視野缺損形態分期呈負相關性，無血管區密度與VFI呈負相關性，與視野缺損形態分期呈正相關性(均P<0.05)，見表5，圖1。

表5 NTG患者視盤血管密度與VFI和視野缺損形態分期的相關性分析

圖1 NTG患者視盤血管密度與VFI和視野缺損形態分期的相關性分析。

3討論

近年來隨著人口老齡化發展，NTG發病率呈明顯上升趨勢，統計顯示全人口患病率約1%，其中60歲以上人群約4.8%[6]。既往臨床經驗表明將眼壓降低30%可有效延緩NTG患者視野損害進展，提示眼壓仍為導致NTG的重要因素，其原因可能為患者雖然眼壓正常，但顱壓偏低導致跨篩板壓力梯度增加，從而造成視神經軸損傷和視野缺損，此外研究認為眼部或全身血流異常也可能參與NTG發病和進展[7-9]。

視網膜神經節細胞(retinal ganglion cells，RGCs)丟失導致視網膜厚度進行性變薄是NTG主要病理特征，既往研究表明視網膜微循環障礙可能在其中發揮重要作用，患者眼部血流阻力明顯增加而流速降低，視神經血流灌注水平較正常人群大幅度減少，且通常在視神經損害發生之前便已存在[10-11]。OCTA為無創性眼底檢查方法，通過多次掃描OCT信號變化來捕捉血管中紅細胞運動狀態，然后整合信息獲得高分辨率三維血管圖像，同時定量分析血管密度，具有簡便易行、安全無創和可重復性高等優勢[12]。近年來OCTA在眼底疾病診斷及治療已逐漸展開應用，對評估視網膜血流灌注水平具有重要參考價值，聶芬等[13]采用OCTA評估顯示POAG合并高度近視患者血管密度與視野缺損存在明顯相關性。Rao等[14]研究表明在青光眼嚴重程度固定的情況下，采用OCTA技術測量視盤血管密度較測量視網膜結構更有利于提升POAG診斷水平。本研究的結果顯示NTG組和POAG組視盤全區域血管密度、大血管密度和毛細血管密度均明顯低于對照組，同時無血管區密度均明顯高于對照組，提示視網膜血流灌注減少也是造成青光眼的重要原因，其作用機制可能為血供不足導致視神經營養缺乏和功能障礙[15]。此外本研究中NTG組患者視盤全區域血管密度、大血管密度及毛細血管密度明顯低于POAG組，且無血管區密度均明顯高于POAG組，可見NTG患者視網膜血流異常相對更為嚴重，同時因本研究中兩組患者VFI和MD比較無明顯差異，故而可以推測視網膜血流灌注減少對NTG發病和進展的影響相較POAG更為明顯，采用OCTA測量血管密度對評估病情嚴重程度可能具有良好參考價值。

VFI是Humphrey視野檢測報告新提出的評估指標，與視野平均缺損和模式標準差等傳統指標算法不同，以視島原理中所有視野檢測位點偏心度不同而引起的光敏度權重系數不同為理論基礎，可有效避免屈光介質造成的干擾[16]。侯憲如等[17]研究顯示VFI對青光眼視野損傷分期診斷的準確性較視野平均缺損具有明顯優勢，更有利于反映視野損傷嚴重程度。本研究根據視野模式偏差圖將NTG患者視野損傷形態分為5期，既能符合現階段國內外視野解讀一般原則，同時還可最大限度保持早期患者局部視野損傷的特征性改變，同時分析顯示隨著視野缺損形態分期增加，NTG患者視盤全區域血管密度和毛細血管密度呈明顯降低趨勢，不同分期患者的差異均有統計學意義，且晚期組和末期組無血管區密度明顯高于早期組和中期組，末期組無血管區密度明顯高于晚期組，可見NTG患者視盤血管密度與視野缺損嚴重程度具有密切聯系，視盤血管密度降低和血流灌注減少可能是造成病情持續進展的重要原因。本研究分析NTG患者視盤血管密度與VFI和視野缺損形態分期的相關性顯示毛細血管密度具有較強相關性，提示NTG發病和進展可能主要與視網膜毛細血管變化有關，因此采用毛細血管密度評估病情嚴重程度臨床價值更高，但引起NTG患者視網膜毛細血管改變的病理生理機制還有待深入研究。本研究分析得出采用OCTA技術評估視盤毛細血管密度不僅有利于探尋NTG發病機制，同時對評估視盤損傷和視野缺損嚴重程度具有良好參考價值，為監測病情和指導治療提供依據，但樣本容量相對較小，可能對結果準確性和可重復性造成不利影響，因目前OCTA在NTG中的應用還處于起步階段，故后續還需擴大樣本容量開展更多研究進行論證，同時確立視盤毛細血管密度正常值參考范圍，以促進該技術在臨床應用更為規范合理。

綜上所述，NTG患者視盤血管密度較POAG患者和正常人群明顯降低，且與VFI和視野缺損形態分期存在明顯相關性，其中以毛細血管密度相關程度最高，可見OCTA對NTG的診斷、治療和隨訪均具有重要臨床意義。參考文獻

1 Canut MI, Villa O, Kudsieh B,etal.MLIP genotype as a predictor of pharmacological response in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension.SciRep2021;11(1):1583

2 Zhao J, Solano MM, Oldenburg CE,etal.Prevalence of normal-tension glaucoma in the Chinese population: a systematic review and meta-analysis.AmJOphthalmol2019;199:101-110

3 Bekkers A, Borren N, Ederveen V,etal.Microvascular damage assessed by optical coherence tomography angiography for glaucoma diagnosis: a systematic review of the most discriminative regions.ActaOphthalmol2020;98(6):537-558

4李漢林, 潘曈, 仇雪梅, 等.正常眼壓性青光眼黃斑區視網膜厚度和血管密度變化及其與視野的相關性分析.眼科新進展 2020;293(11):65-69

5中華醫學會眼科學分會青光眼學組中華醫學會中華眼科雜志編輯委員會.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識.中華眼科雜志 2008;9:862-863

6 Chen MJ.Normal tensionglaucoma in Asia: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and management.TaiwanJOphthalmol2020;10(4):250-254

7任澤欽.正常眼壓青光眼的基本問題及其認識方法.眼科 2020;29(1):6-8

8 De Moraes CG.Natural history of normal-tensionglaucoma with(very)low intraocular pressure.Ophthalmology2019;126(8):1117-1118

9田佳鑫，王寧利.原發性開角型青光眼與血流異常的關系.中華實驗眼科雜志 2018;36(8):643-648

10 Inuzuka H, Sawada A, Inuzuka M,etal.Thinning rates of retinal nerve layer and ganglion cell-inner plexiform layer in various stages of normal tension glaucoma.BrJOphthalmol2020;104(8):1131-1136

11 Yarmohammadi A, Zangwill LM, Manalastas PIC,etal.Peripapillary and macular vessel density in patients with primary open-angle glaucoma and unilateral visual field loss.Ophthalmology2018;125(4):578-587

12趙琦, 王霄娜, 楊文利, 等.基于光學微血流成像技術的相干光斷層掃描血流成像對視網膜血流定量分析的可重復性評價.眼科 2018;27(2):107-110

13聶芬, 歐陽君怡, 羅麗佳, 等.OCTA評估高度近視合并原發性開角型青光眼血管密度與視野缺損的相關性.中華眼視光學與視覺科學雜志 2020;22(12):881-888

14 Rao HL, Pradhan ZS, Weinreb RN,etal.A comparison of the diagnostic ability of vessel density and structural measurements of optical coherence tomography in primary open angle glaucoma.PLoSOne2017;12(3):e0173930

15 Moore NA, Harris A, Wentz S,etal.Baseline retrobulbar blood flow is associated with both functional and structural glaucomatous progression after 4 years.BrJOphthalmol2017;101(3):305-308

16 Iutaka NA, Grochowski RA, Kasahara N.Correlation between visual field index and other functional and structural measures inglaucoma patients and suspects.JOphthalmicVisRes2017;12(1):53-57

17侯憲如, 秦佳音, 任澤欽.青光眼視野指數與視野形態分期的關系及其診斷價值.中華眼科雜志 2017;53(2):92-97