食管巨大憩室2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐曉燕 劉琳 江振宇 黨彤 孟憲梅

摘要：本文總結(jié)歸納分析2020年1月至2021年1月近1年時(shí)間內(nèi)，在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷為食管巨大憩室的2例患者的臨床資料。困擾兩位患者的主要癥狀是進(jìn)食不暢，伴哽咽感，同時(shí)有燒心、反酸，于我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管憩室，并在憩室內(nèi)可以看到食物殘?jiān)罅簦谖以簝?nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開(kāi)術(shù)（STESD），治療后患者自訴進(jìn)食不暢、燒心、反酸等癥狀較術(shù)前大大減輕，且極大的緩解了他們的焦慮情緒。

【中圖分類號(hào)】G 644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）09--01

食管憩室在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為食管腔內(nèi)囊袋狀膨出，其底部光滑，由先天性或獲得性因素引起，導(dǎo)致食管壁形成局限性膨出，造成食管憩室發(fā)生的原因考慮與食管運(yùn)動(dòng)功能異常該部位先天解剖結(jié)果薄弱有關(guān)。患者癥狀的出現(xiàn)與憩室大小有部分相關(guān)性，較大食管憩室的患者在進(jìn)食時(shí)會(huì)有吞咽不暢、反酸等癥狀，甚至有患者自覺(jué)有窒息、呼吸困難等癥狀。部分患者可見(jiàn)藥片的滯留在食管憩室從而影響藥效。以上提到的癥狀可嚴(yán)重影響患者的存質(zhì)生量。在傳統(tǒng)的治療食管憩室的方法中，手術(shù)治療是最常規(guī)的。近年來(lái)，在內(nèi)窺鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展的背景下，通過(guò)消化內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)，許多以前通過(guò)手術(shù)治療的疾病現(xiàn)在可以通過(guò)在粘膜和粘膜下層之間建立一個(gè)不同于自然胃腸道區(qū)域的人工隧道隧道來(lái)進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。通過(guò)隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過(guò)人體自然管腔得到治療。內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開(kāi)術(shù)（STESD）作為內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)的一種，主要應(yīng)用于食管巨大憩室的治療，由中山醫(yī)院報(bào)道并開(kāi)展應(yīng)用[1]。包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院近幾年開(kāi)始開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)用來(lái)治療食管憩室。該文章回顧性分析2020年1月至2021年1月期間在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象與方法

回顧性分析2020年1月至2021年1月于包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診斷的2例食管巨大憩室患者的臨床資料。

2結(jié)果

2.1.就診時(shí)患者臨床表現(xiàn)：女性，73歲，主訴：反復(fù)進(jìn)食哽咽伴惡心、嘔吐半年;女性，49歲，主訴：進(jìn)食哽咽1年。

2.2.內(nèi)鏡下表現(xiàn)和操作步驟：

圖1內(nèi)鏡下經(jīng)經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開(kāi)術(shù)手術(shù)步驟1a.內(nèi)鏡下辨認(rèn)食管腔和憩室腔;1b.選擇憩室間脊上方約3-5cm處切開(kāi)黏膜作為隧道入口;1c.剝離黏膜建立隧道;1d.建立隧道直到憩室間脊;1e.切斷憩室間脊;1f.關(guān)閉食管黏膜入口

2.3治療和隨訪結(jié)果：2例患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)出血、穿孔，術(shù)后進(jìn)食困難、燒心、反酸等嚴(yán)重癥狀得到明顯改善。術(shù)后隨訪患者其中1例（年輕患者）進(jìn)食哽咽基本緩解，可正常進(jìn)食，無(wú)燒心、反酸，另1例（年長(zhǎng)患者）偶有進(jìn)食哽咽感，表現(xiàn)為進(jìn)食大塊食物時(shí)為著，偶有燒心、反酸，不影響正常進(jìn)食及生活。

3討論

從患者的生存期來(lái)講，食管憩室[2-6]疾病本身不會(huì)構(gòu)成很大的威脅，但從患者的生活質(zhì)量來(lái)說(shuō)，食管憩室會(huì)在患者進(jìn)食過(guò)程中給患者帶來(lái)不適感，如進(jìn)食哽咽、吞咽困難、反酸等癥狀，會(huì)影響患者生活質(zhì)量。以往對(duì)食管憩室的治療采取傳統(tǒng)的外科治療方法，術(shù)式有肌切開(kāi)術(shù)和憩室切除術(shù)，這兩種手術(shù)方法對(duì)患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷、費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)較大，可能造成食管穿孔、傷口感染和縱隔炎等[7]，且對(duì)于一些患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人來(lái)說(shuō)可能沒(méi)有手術(shù)的機(jī)會(huì)。

在內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展過(guò)程中，通過(guò)消化內(nèi)窺鏡隧道技術(shù)，許多以前通過(guò)手術(shù)治療的疾病現(xiàn)在可以構(gòu)建一個(gè)不同于自然胃腸道區(qū)域的人工隧道隧道，這個(gè)人工隧道選擇在粘膜和粘膜下層之間建立，然后在建立起來(lái)的人工隧道內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。通過(guò)隧道，位于粘膜層、粘膜下層或固有肌層等病變，甚至是縱隔、胸腔或腹腔等的疾病可通過(guò)人體自然管腔得到治療。內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開(kāi)術(shù)（STESD）由中山醫(yī)院報(bào)道并開(kāi)展應(yīng)用，操作過(guò)程為首先在內(nèi)鏡下于食管黏膜下層切開(kāi)，然后建立隧道，通過(guò)隧道內(nèi)進(jìn)行粘膜分離，至到食管憩室間脊所在部位，后將憩室間脊切開(kāi)，這樣隧道內(nèi)進(jìn)行的操作可以保留憩室黏膜層，又能實(shí)現(xiàn)憩室間脊的徹底切開(kāi)，甚至可以到達(dá)正常食管肌層，降低因食管憩室切開(kāi)不完全造成的復(fù)發(fā)，顯著減少穿孔和縱隔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前建議進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括凝血功能、CT、和內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)合患者一般身體狀況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，篩選出可以進(jìn)行麻醉及內(nèi)鏡治療的患者。對(duì)于那些服用抗凝血藥物、抗血小板藥物或其他凝血影響藥物的人，在手術(shù)前需要停藥5-7 d。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療將憩室間脊的黏膜和肌纖維全部切開(kāi)，在內(nèi)鏡下充分暴露并切開(kāi)間脊相對(duì)受限，約6%的患者會(huì)發(fā)生穿孔，部分患者在術(shù)后會(huì)再次出現(xiàn)進(jìn)食不暢、反酸等癥狀的復(fù)發(fā)。而內(nèi)鏡下經(jīng)食管黏膜隧道內(nèi)憩室間脊切開(kāi)術(shù)（STESD）能夠突破間脊不完全暴切開(kāi)的局限，內(nèi)鏡操作者可在較為開(kāi)闊的視野下觀察憩室間脊，徹底切開(kāi)間脊，如果病情需要可以切開(kāi)到食管的正常肌層，所以相比于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，這樣降低了由于不完全切開(kāi)憩室間脊導(dǎo)致復(fù)發(fā)。部分隧道內(nèi)鏡治療并發(fā)黏膜損傷的發(fā)生率較低，主要是因?yàn)镾TESD技術(shù)所選擇間脊切開(kāi)位置避開(kāi)了食管容易發(fā)生黏膜損害的部位，而且即使發(fā)生了黏膜的損傷，也能做到及時(shí)閉合損傷的黏膜，這樣并發(fā)消化道穿孔和瘺的幾率就降低了。由于STESD技術(shù)實(shí)現(xiàn)了憩室間脊的完全切開(kāi)，從解剖結(jié)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)可以降低了間脊的阻力，患者在術(shù)后進(jìn)食過(guò)程中食物可以迅速進(jìn)入消化道，降低患者的進(jìn)食不暢、哽咽感、燒心、反酸等癥狀的發(fā)生。為了能夠?qū)崿F(xiàn)間脊的完全切開(kāi)，通常肌纖維切開(kāi)直到憩室底部，在某些情況下甚至可以深入到正常的食管肌肉。位置靠近食管胃交界處的膈上憩室，徹底切開(kāi)間脊對(duì)于食管胃交界處肌肉的損傷風(fēng)險(xiǎn)增加了，有造成抗反流結(jié)構(gòu)的損傷可能，進(jìn)而導(dǎo)致反酸等癥狀的出現(xiàn)，所以術(shù)后能否預(yù)防反酸的關(guān)鍵性操作，是手術(shù)過(guò)程中確定合適的肌切開(kāi)終點(diǎn)位置，對(duì)這部分患者操作過(guò)程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，STESD術(shù)短期療效良好，癥狀緩解明顯，后期復(fù)查胃鏡可見(jiàn)到間脊明顯消失。

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基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金（81960445），內(nèi)蒙古自然基金項(xiàng)目（2020LH08005），包頭市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019P3078，2019Z3011-04）、包頭市青年創(chuàng)新人才項(xiàng)目（劉琳）

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