上海老年人群腰臀比與急性缺血性腦卒中發生風險研究

吳恒趨， 周林燕， 周禮清， 陳國良， 朱德生， 管陽太

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)由腦血管狹窄或閉塞導致局灶腦組織損傷的疾病，2016 全球疾病負擔研究的結果顯示，在中國腦卒中依然是導致過早死亡損失壽命年(years of life lost，YLLs)最高的原因[1]。最新數據顯示中國人卒中的年齡標化患病率、發病率和死亡率分別為：1114.8/10 萬人、246.8/10萬人年、114.8/10 萬人年[2]。腦卒中嚴重影響人民的健康和生活水平，同時也給社會帶來了巨大的經濟負擔，如何有效防治卒中、提高卒中患者功能恢復是目前亟需解決的重大課題。腰臀比(Waist-to-Hip Ratio，WHR)是反映人體中心型肥胖的重要參數。以WHR升高、內臟脂肪堆積為特征的中心型肥胖往往比一般肥胖具有更大危害[3]，中心型肥胖會通過全身炎癥反應引起胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(RAS)激活等導致心腦血管病[4]。涉及32個國家和地區的INTERSTROKE研究發現腰臀比與卒中風險增加相關[5]。

目前為止，國內外大樣本有關WHR的研究多以成年人為主，存在研究人群年齡跨度大的不足，尚缺乏關于老年人群WHR與缺血性腦卒中相關的大樣本研究。因此，本研究設計采用回顧性病例對照研究方案，根據社區體檢獲得的臨床生化資料，重點分析患者WHR與缺血性腦卒中的相關性，采用多因素二元Logistic回歸分析WHR對缺血性腦卒中的影響，探討WHR與缺血性腦卒中的關系，旨在為研究體重控制在缺血性腦卒中預防中的作用提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象選自2019年參加上海市浦東新區花木社區衛生服務中心老年人體檢的居民8515人，剔除體檢信息不完整的140人，納入研究的人數為8375人。入組標準：①浦東新區花木街道戶籍人口或常住居民；②年齡≥65周歲；③自愿參加上海市老年人體檢項目，且體檢資料完整；④理解力正常，可配合完成體檢項目和隨訪；排除標準：①年齡<65周歲，②體檢資料不完整，③拒絕參與體檢后隨訪的居民。發生AIS患者符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準”[6]。所有臨床資料的獲取均在體檢預約登記時征得患者知情同意，并向居民發放預約告知單，且研究中所有患者均匿名。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 通過上海市老年人體檢系統收集居民的臨床資料，基本信息包括：性別、年齡；個人史：吸煙史、飲酒史、飲食習慣等；人體測量指標：腰圍、臀圍、身高、體重、血壓；既往病史：高血壓、糖尿病、冠心病、缺血性卒中、房顫；血常規指標：紅細胞計數、白細胞計數、中性細胞計數、血小板計數等；血生化指標：空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿酸等；腫瘤標志物：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)。

1.2.2 檢測與測量方法 早晨空腹經肘靜脈采取空腹血 4 ml并離心采集血清2 ml，使用BC-2800邁瑞全自動血液細胞分析儀檢測血常規；URIT-8031分立式全自動生化分析儀檢測血脂、腎功能、肝功能、血糖等；放射免疫分析法測定CEA含量。腰圍的測定方法為：取患者站位經臍中心水平，在患者平靜呼吸呼氣末測定。臀圍的測定方法為：取患者站位同時兩腿并攏，取臀大肌最凸處水平測定。WHR=腰圍÷臀圍×100%。

1.2.3 分組標準 病例組與對照組根據既往有無急性缺血性卒中史分為AIS組與非AIS組。統計學分組：按WHR水平由低到高排列，采用統計學三分法，將患者分組為腰臀比水平分為低、中、高三等份組。

2 結 果

共納入病例8375例，其中男性3840例，女性4895例，平均年齡(74.48±6.26)歲。

2.1 AIS組與非AIS組居民資料比較 本研究AIS組與非AIS組居民人數百分比分別為6.04%(506/8375)與93.96%(7869/8375)；AIS組與非AIS組居民WHR值分別為(0.91±0.07)與(0.90±0.07)，兩組間差異有統計學意義(t=-2.715，P=0.007)。兩組患者間年齡(P<0.01)、體質指數Body Mass Index(BMI)(P=0.012)、腰圍(P=0.012)、WHR(P=0.007)、葷食(P<0.001)、高血壓(P<0.001)、冠心病(P<0.001)、低密度脂蛋白(P<0.001)及總膽固醇(P<0.001)等指標比較有統計學差異(P<0.05)；兩組間性別(P=0.712)、收縮壓(P=0.192)、舒張壓(P=0.097)、臀圍(P=0.339)、吸煙史(P=0.718)、飲酒史(P=0.121)、糖尿病(P=0.081)、房顫(P=0.328)、血小板(P=0.513)、空腹血糖(P=0.573)、高密度脂蛋白(P=0.602)及甘油三酯(P=0.622)等指標比較無統計學差異(P>0.05) (見表1)。

表1 按AIS分組患者臨床特征比較

2.2 WHR按統計學三等份分組AIS發生率比較 納入研究患者WHR值范圍為0.70～1.20，總體平均值為(0.90±0.07)；腰臀比值低、中、高三等份組患者AIS發生率逐漸升高，三組間總體比較有統計學差異(χ2=8.986，P<0.01)(見表2)。

表2 WHR按統計學三等份分組AIS發生率比較(%)

2.3 WHR與AIS多因素分析 單因素分析篩選混雜因素：將性別、年齡等常規因素，以及經協方差分析篩選出有統計學意義的混雜因素(P<0.10)，包括：舒張壓、葷食、高血壓、冠心病及房顫等指標為混雜因素。多因素Logistic回歸：將上述混雜因素變量納入多因素Logistic回歸模型進行擬合，調整混雜因素前WHR對AIS發生風險[OR(95%CI)P] 為5.07 (1.31，19.57) 0.018，調整因素后為4.34 (1.08，17.39) 0.038，提示WHR升高可獨立預測AIS的發生(見表3)。

表3 中老年人群WHR與AIS發生風險多因素Logistic回歸分析

3 討 論

卒中是高致殘致死的疾患，隨著年齡增加患病率也增加，對于老年人群而言發現高危因素并積極預防是較佳的策略。我國人群的體型特征與西方人群存在明顯差異，有時體重指數不高但已出現明顯的向心性肥胖，國內有研究顯示，60歲以上人群中心型肥胖率為48.6%，隨著年齡增長，中心型肥胖程度也在加重。然而作為評估人體脂肪累積狀態常用指標之一的BMI不能準確衡量老年人的脂肪含量，隨著年齡增長老年人體重會下降，即使BMI保持穩定甚至下降，脂肪含量也會隨著年齡增加而上升[7～9]，因此有人提出WHR與體重指數等指標相比前者能更好地預測心血管事件的發生。本研究以≥65周歲的8375例老年人為研究對象，研究結果顯示：AIS的患病率均隨著WHR指標升高而呈現上升趨勢，WHR是AIS的獨立危險因素。

由于年齡的差別，中、青年人的代謝水平和老年人是不一樣的，因此反映肥胖的指標——WHR與AIS的關系在不同人群中也會有所不同。與其他研究相比，本研究的優勢在于評估WHR在特定的老年人群中的潛在致病風險，而不是針對所有年齡段的普通人群，進一步闡釋了肥胖對于老年人卒中發生發展的有害作用。結果顯示，AIS組WHR均值更高；此外，相比非AIS組，AIS組人群年齡更大、BMI更高、腰圍更粗、葷食人群比例更高；罹患高血壓和冠心病的比例也明顯高于非AIS組，這與既往研究基本一致，卒中的風險在很大程度上是高血壓和心臟病等慢性疾病發生之后的結果，尤其高血壓病史可獨立與AIS診斷呈正相關[10，11 ]，；但是我們也發現AIS組低密度脂蛋白與總膽固醇的均值明顯低于非AIS組，這和既往研究結果存在一定差異，比如國外有研究顯示：缺血性卒中患者的低密度脂蛋白膽固醇(OR4.226，95%CI1.264～14.126)、總膽固醇(OR5.378，95%CI，1.779～16.263)獨立與高分辨率血管壁MRI中顱內動脈粥樣硬化(ICAS)增強有關[12]，我們考慮這很可能與AIS患者長期服用他汀類降脂藥物有關。

多因素分析結果顯示，AIS的患病率均隨著WHR指標升高而呈現上升趨勢，且差異有顯著性(P<0.01)。即使矯正了與AIS相關的其它危險因素后，有較高的WHR的老年人，發生AIS的危險度越大；WHR是AIS的獨立危險因素。此結果與國內外基于不同人群的大樣本研究結果接近。INTERSTROKE研究[5]從32個國家/地區招募了26 919例參與者(13 447例卒中[10 388例缺血性中風和3059腦內出血]和13 472例對照)，WHR最高與最低三分位數組的患者相比缺血性中風的比率高(OR 1.44，99%CI：1.27-1.64)；Wang等發表的研究[13]探討了94744例受試者(18～98歲)肥胖與卒中之間的關系，隨訪4 y期間，記錄到1547例卒中，WHR與所有卒中及缺血性卒中的風險相關，但與出血性卒中無關，校正混雜因素和中間變量后，WHR的總卒中HR為1.29(1.08～1.56)。在不同人群中大樣本研究中均顯示AIS的患病率均隨著WHR指標升高而上升，也體現出WHR作為AIS獨立危險因素的普適性與可靠性。

本研究有以下幾個優點：以社區老年人這一高危人群為為主要研究對象，且樣本量大，增加了研究結論的可靠性；通過現場進行身體指標的測量并且進行了標準化評估等手段，減少了系統誤差；收集了多種潛在混雜因素并進行了校正，可信度高；通過回顧醫療記錄確認卒中事件，并進行現場驗證，誤診率低。然而，我們的研究也存在一定的局限性。作為單中心橫斷面研究，不具有全國代表性，研究結果不能直接推廣到其他教育和文化背景不同的中國老年人群，相關的流行病學資料和數據還需要更大樣本、更多中心的流行病學研究論證。

綜上所述，我們的研究表明，在社區老年人群中WHR升高具有增加AIS發生風險的不良作用，且隨著腰臀比值升高，AIS發生率逐漸升高，這提示我們WHR升高可獨立預測AIS的發生，也預示著老年人尤其是中心型肥胖的人群控制體重可在一定程度上預防腦血管疾病的發生發展。