淚小管炎主要臨床特征及致病菌分析

劉 杉，周傳奇，史俊虎，白 萍，宋麗華，王慧星，楊儉偉

0引言

淚小管炎是一種少見淚道系統感染性疾病，單獨發生時多由于淚小管與淚囊連接部或淚總管阻塞[1]；發病率約占淚器疾病的2%～4%[2]。一般認為女性淚小管炎的發病率高于男性，好發于單側眼的下淚小管。淚小管炎的臨床特征多樣化且無典型性，可表現為眼紅、流淚、分泌物增多、淚點發紅、凸起，淚小管周圍紅腫，壓迫下瞼鼻側皮膚時有黏液膿性分泌物或結石自淚小點溢出，容易被誤診為結膜炎、瞼緣炎、淚囊炎和霰粒腫等疾病[3-7]。既往認為放線菌是導致淚小管炎的常見病菌[8-9]，也有研究報道葡萄球菌和鏈球菌為主要致病菌[10]。本研究對45例45眼淚小管炎患者的一般資料、臨床特征及致病菌分布特點進行總結分析，以期對淚小管炎的臨床診治提供幫助。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2016-12/2020-10于河北省眼科醫院確診為淚小管炎的患者45例45眼。納入標準：(1)有眼紅、流淚、淚小點發紅、凸起，淚小管周圍紅腫等表現，壓迫淚囊區或探查淚小管有分泌物或結石從淚小點溢出者；(2)淚小點閉鎖伴淚小管局部膨隆、類似囊腫表現，刺穿淚小點后有分泌物溢出、膨隆消失，檢查見淚小管異常擴張者。排除標準：(1)急性淚囊炎、結膜炎；(2)累及眼瞼內側腫物經檢查同淚器無關者。本研究已得到醫院倫理委員會的批準，并獲得研究對象或其監護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1相關病史資料采集包括主要癥狀、體征、既往治療及用藥史。

1.2.2眼部常規檢查及標本采集裂隙燈檢查以排除眼部其他疾病。淚道沖洗檢查：將患眼用0.25%丁卡因滴眼液行表面麻醉后，先用無菌生理鹽水沖洗結膜囊，淚點擴張器擴充相對應的淚小點，2mL注射器配淚道沖洗針頭由淚小點進入病變淚小管中央部，邊沖洗邊搔刮膨大的淚總管壁、可用無菌棉簽由淚總管向淚點方向輔助擠壓病變區淚小管，以促進分泌物及結石溢出；自淚點取溢出的分泌物，用無菌試管封存后進行細菌培養和藥敏試驗。

2 結果

2.1臨床特點選取45例患者均為單眼發病，其中男9例、女36例，男女比例為1∶4。左眼24眼(53.3%)、右眼21眼(46.7%)。患者年齡19～90(平均63.7±14.2)歲；病程1wk～5a，平均6.5±1.4mo。其中年齡 >60 歲(老年組)有32眼(71.1%)，老年組中女性患者有22眼(68.8%)。45眼中上淚小管發病9眼、下淚小管發病36眼，上下淚小管炎發病比率為1∶4。21眼(46.7%)表現為流淚、分泌物增多伴有內眥部結膜充血，14眼(31.1%)表現為內眥部紅腫，6眼(13.3%)表現為眼瞼內側膨隆、類似囊腫，4眼(8.9%)發病較隱匿因內眼手術術前淚道沖洗發現分泌物而就診。45眼中36眼(80.0%)發現結石，其中早期行病變淚小管沖洗伴搔刮發現結石形成29眼、后期行淚小管切開另有7眼發現結石(4眼結石位于淚小管遠端近淚總管處、2眼淚小管內存在巨大結石、1眼病例的結石位于上淚小管垂直部的顳側的異常擴張的腔隙)。6眼表現為眼瞼內側膨隆、類似囊腫者切開后見灰白色分泌物伴淚小管異常擴張。45眼中對42眼實施淚小管切開成形術均發現淚小管管壁不同程度擴張。

2.2典型病例病例1：患者王××，男，35歲，因右眼部長一腫物5a余就診，以“右眼瞼腫物”收住院。患者既往體健，無局部外傷史及治療史。眼科檢查：右眼上瞼內側淚小管走形區域可觸及大小約1.2cm×0.9cm大小腫物、粉紅色、瞼緣結膜面成半透明狀，硬度中等、邊界尚清，無壓痛；上淚小點閉鎖。淚道沖洗：右眼下沖通暢，左眼上下沖洗均通暢。淚道造影CT檢查結果：右側眼眶內眥部皮下占位，雙側淚道未見阻塞征象。局部麻醉下刺穿上淚小點見灰白色液體溢出、約1.2mL，取部分標本送細菌培養結果陰性。手術中自皮膚面切開、未發現腫物，分離至淚小管管壁、見其異常擴張、直徑約6.0mm，內壁黏膜灰白色。將異常擴張的淚小管予以部分切除并行淚道引流管植入成形術，1mo后拔除淚道引流管沖洗淚道通暢,見圖1。

圖1 典型病例1 A:術前右眼上淚小管走形區半透明隆起、上淚小點閉鎖; B:刺穿右眼上淚小點見灰白色分泌物溢出;C:術中淚小管管壁異常擴張伴憩室形成。

病例2：患者劉××，女，55歲，因左眼內眥部紅腫、流淚、有分泌物2mo就診，以左眼淚小管炎收住院。患者既往體健，發病后于當地醫院診斷為“左眼結膜炎”曾先后使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液局部抗感染治療。眼科檢查：左眼上瞼內側淚小管走形區域軟組織紅腫伴觸痛、鼻側結膜中度充血、上淚點見灰白色分泌物；上淚小點閉鎖。淚道沖洗：左眼上沖上溢、有較多灰白色分泌物溢出，下沖通暢。取部分分泌物送細菌培養結果回報為：金黃色葡萄球菌，局部用藥沖洗5d后沖洗返流液體分泌物明顯減少，但患者上淚小管走行區域紅腫無明顯好轉。行上淚小管切開見淚小管不同程度擴張、以垂直部顳側尤為嚴重、取出數枚結石、較大者直徑超過3mm；切開成形術后2d患者眼部紅腫基本消退、眼部分泌物消失，見圖2。

圖2 典型病例2 A:術中切開見上淚小管擴張、結石堆積;B:擠壓淚小管垂直部見數枚較大結石;C :取出結石后淚小管垂直部顳側擴張最為明顯; D:垂直部取出大小不一結石數枚。

2.3納入患者既往眼病史及治療情況納入患者中27例27眼在本次出現眼部不適癥狀后曾診斷為其他眼部疾病治療，其中慢性淚囊炎10眼、結膜炎8眼、瞼緣炎3眼，另有6眼初診為眼瞼腫物，經檢查和治療后確診為淚小管炎；誤診率為60.0%。納入患者中有17例既往曾有不同程度干澀不適癥狀，15例曾被診斷干眼并行藥物干預治療。

2.4納入患者細菌培養結果納入患者中36眼細菌培養結果陽性，陽性率為80.0%，其中革蘭氏陽性球菌中的葡萄球菌屬17株占47.2%(17/36)、鏈球菌屬共7株占19.4%(7/36)，為常見菌屬；以表皮葡萄球菌最為常見。36眼淚小管炎陽性標本的致病菌菌種分布見表1。

表1 檢出陽性標本患者淚小管炎致病菌菌種的分布情況

2.5納入患者藥物敏感性試驗結果對36眼陽性標本中分別做藥物敏感性試驗，細菌對氟喹諾酮類抗生素敏感率為82.9%(97/117)高于氨基糖苷類(70.1%，68/97)和頭孢菌素類(68.1%，111/163)抗生素[部分藥物未針對所有菌株行敏感性試驗、未使用該藥的眼數記為：未做眼數；敏感率為某類藥物中所有被用于試驗的藥物的敏感眼數/(總眼數-未做眼數)，耐藥率為某類藥物中所有被用于試驗的藥物的耐藥眼數/(總眼數-未做眼數)]。除萬古霉素以外，利福平、左氧氟沙星、氯霉素對革蘭氏陽性菌的敏感性較高；氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星等氟喹諾酮類抗生素對革蘭氏陰性桿菌均敏感，頭孢菌素中以頭孢噻肟對各類菌株敏感性較高見表2、3。

表2 30眼革蘭陽性菌標本的藥物敏感性試驗結果

2.6納入患者感染多重耐藥菌情況分析納入患者36眼細菌培養陽性者中多重耐藥菌占52.8%(19/36)，對19眼多重耐藥菌標本行藥物敏感試驗，除2眼革蘭氏陰性桿菌外、萬古霉素對其中革蘭氏陽性菌的敏感性為100%，其次為利福平、左氧氟沙星對各種菌種具有較高的敏感性。而臨床常用的眼科用藥妥布霉素及全身使用的抗生素頭孢唑啉耐藥性均達60.0%以上，19眼多重耐藥菌對大環內酯類耐藥率高達為90.0%以上。19眼標本中有11眼為葡萄球菌、6眼為鏈球菌；其中10眼葡萄球菌對青霉素耐藥，而鏈球菌對青霉素均敏感(表4)。19例患者均曾局部或全身使用抗生素抗感染治療，其中17例使用2種以上抗生素、15例局部曾使用糖皮質激素治療。

表4 19眼多重耐藥菌標本藥物敏感性試驗結果

3討論

3.1淚小管炎的流行病學淚小管炎是臨床上比較少見的疾病，老年女性多發，一般認為是由于閉經期間女性雌激素水平降低，可導致淚液分泌減少進而削弱對感染的抵抗作用，使得淚小管容易被微生物侵襲。還有一些研究認為女性的日常生活方式如使用化妝品、接觸油煙，可能導致微顆粒堵塞淚小管，容易滋生微生物而引起淚小管炎[11]。下淚小管在淚液引流中發揮更多的作用，而且因重力的影響眼表淚膜中的細菌和微小異物更易沉積在下結膜囊；同時下淚小管幾乎與瞼緣平行，而且下淚小管的管徑相對于上淚小管更大，來自淚囊或鼻淚管的病原微生物更容易擴散至下淚小管；使下淚小管炎更為常見。本研究中患者發病平均年齡為63.7±14.2歲、老年女性發病率占老年組68.8%，上下淚小管炎發病比率為1∶4；同既往研究[3-7]相符合。正常淚液之中包含許多抗菌成分，白蛋白、溶酶菌和各種免疫球蛋白；淚液的有效代謝亦可防止細菌依附在上皮組織，從而有效遏制病原微生物的繁殖。干眼患者因淚腺分泌淚液量的減少或者質的改變，使其有效抗菌成分和物理沖刷功能降低，淚道黏膜干燥角化和上皮碎片積聚導致了淚道阻塞，致病微生物不易被清除，使淚小管局部容易發生感染。研究中詢問患者病史有17例既往曾有不同程度干澀不適癥狀，15例曾被診斷干眼并行藥物治療；也說明干眼患者可能為淚小管炎的高發人群。

表3 6眼革蘭陰性桿菌標本的藥物敏感性試驗結果

既往也有觀點認為慢性淚小管炎可以表現為淚小管區的囊腫[19]，本研究中有6眼以眼瞼腫物就診，表現為淚小點及淚小管走行區域局部膨隆、類囊性腫物，治療中發現除淚小管管壁異常擴張、淚小管內有大量分泌物聚集外無其他腫物形成的表現，對其行淚小管切開清除分泌物并實施成形術后，患者病情均恢復良好，故將上述病例納入本研究中觀察。另有4眼老年患者行白內障等術前檢查時診斷淚小管炎，故淚小管炎的臨床表現形式可能更加多樣化、或發病隱匿而存在誤診及漏診，臨床檢查及治療時應仔細辨別，提高診斷及治愈率。

3.3淚小管炎的病原學特征既往研究認為淚小管炎的最常見致病菌為放線菌，是定植于人類的口腔、腸道、陰道等部位的條件致病菌[5,8-9]。楊曉釗等[20]對淚小管炎標本進行細菌培養表明主要為表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌和肺炎球菌感染，同時對淚小管分泌物及結石涂片發現放線菌陽性率為96.9%，認為淚小管炎多為混合性感染。張陽等[21]報道淚小管炎病原菌以革蘭陽性菌為主，其中葡萄球菌屬、丙酸桿菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬。本研究未進行厭氧菌、真菌刮片培養；對45例患者45眼進行細菌培養有36眼結果陽性、陽性率為80.0%，其中革蘭氏陽性球菌中的葡萄球菌屬17株(47.2%)、鏈球菌屬共7株(19.4%)為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見；同楊曉釗等[20]、張陽等[21]的研究結果接近。藥物敏感性方面：細菌對氟喹諾酮類抗生素敏感最高；除萬古霉素以外，利福平、左氧氟沙星、氯霉素對革蘭氏陽性菌的敏感性較高；氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星等氟喹諾酮類抗生素對革蘭氏陰性桿菌均敏感，頭孢菌素中以頭孢噻肟對各類菌株敏感性較高，這同張陽等[21]的研究結果相似。而楊曉釗等[20]研究發現培養出的菌株對利福平、氯霉素等藥物敏感性較高，而左氧氟沙星的敏感率并不占優勢，這種區別也考慮同患者病程及既往用藥有關。本研究19眼多重耐藥菌病例、均曾局部或全身使用抗生素抗感染治療，其中17眼使用2種以上抗生素、15眼局部曾使用糖皮質激素治療；而眼科經驗用藥一般采用左氧氟沙星、妥布霉素兩種藥物較多；分析多重耐藥菌病例的藥物敏感結果也發現左氧氟沙星、環丙沙星敏感率下降，而利福平還保持較高敏感率達94.1%。Mohan等[22]報道使用含頭孢唑啉的生理鹽水進行淚道沖洗，也能達到滿意的效果，但本研究中30眼革蘭氏陽性菌對頭孢唑啉敏感率僅70.4%、6眼革蘭氏陰性菌對頭孢唑啉敏感率僅50%、而19例多重耐藥菌頭孢唑啉敏感率低至31.2%。所以對于淚小管炎建議局部用藥為主，左氧氟沙星、利福平可作為經驗用藥的首選抗生素；必要時可兩者聯合用藥增加治療效果、減少多重耐藥菌形成。

3.4淚小管炎的病原菌來源思考研究中淚小管炎的病原菌以葡萄球菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見；這同王娟等[23]報道的正常結膜囊最常見的細菌菌群分布高度一致；該研究還指出部分細菌性眼內炎、細菌性角膜潰瘍、瞼緣炎、結膜炎等眼部感染性疾病中致病菌與其結膜囊分離細菌一致。王智群等[24]研究也指出表皮葡萄球菌已成為眼部首要致病菌、也是最主要的多重耐藥菌。淚小管內表皮葡萄球菌等病原菌是否來源于結膜囊需進一步行相關標本對比研究證實，但提示我們在為淚小管炎患者取標本時需先行沖洗結膜囊、避免污染。淚小管炎應盡早明確診斷，治療前取標本送細菌培養降低多重耐藥菌形成，淚小管切開成形術有利于縮短病程、降低復發率。

總之，淚小管炎多發于老年女性、臨床表現多種多樣，容易被誤診為眼部其他感染性疾病，部分患者可表現為眼部腫物，故臨床工作中需仔細鑒別、盡早診斷、以免耽誤治療。淚小管炎的病原菌以葡萄球菌屬、鏈球菌屬為常見菌屬，以表皮葡萄球菌最為常見，左氧氟沙星、利福平可作為經驗用藥的首選；但治療前需留取標本送細菌培養；局部炎癥控制后行淚小管切開成形術，可提高治愈率、降低后期復發可能性。