配戴多焦點硬性角膜接觸鏡對近視患者雙眼視功能的影響

代 誠，劉 夢，李賓中

0引言

過去幾十年中，近視患病率在世界范圍內急劇增加[1-2]，特別是在許多東亞國家，近視患病率現已高達80%～90%[3]。光學干預是近視防控的有效手段[4]，其中多焦點硬性角膜接觸鏡(multifocal rigid gas permeable contact lens,MFRGP)可以使近視發展減緩40%～50%[5-6]。雖然多項研究表明MFRGP控制近視有效，但很少有研究評估配戴MFRGP對雙眼視功能的影響。正常雙眼視功能是實現清晰、舒適和持久視覺的前提，因此全面了解MFRGP對雙眼視功能的影響非常重要。考慮到不同矯正方式(框架眼鏡和角膜接觸鏡)對配戴者雙眼視功能的影響存在一定差異[7]，本研究選擇了單焦點硬性角膜接觸鏡(single vision rigid gas permeable contact lens, SVRGP)、框架眼鏡與MFRGP進行比較，以便更全面地了解MFRGP對雙眼視功能的影響，利于MFRGP更好地開展臨床應用。

1對象和方法

1.1對象自身前后對照研究。于2020-07/08招募川北醫學院眼視光學系大三、大四近視學生15人為試驗對象。納入標準：(1)球鏡度-1.50～-6.75D；(2)散光度0～-1.75D。排除標準：除近視外患有其他眼部疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，學生自愿參與試驗，通過川北醫學院倫理委員會批準[No.2020年NSMC項目(44)號]。

1.2方法

1.2.1鏡片參數SVRGP使用全適全角膜鏡-A，材料為Boston EO，DK值43.5×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg，鏡片直徑10.6mm，非球面設計。MFRGP使用全適全角膜鏡-C，材料為Boston EO，DK值43.5×10-11(cm2/s)·mL(O2)/mL·mmHg，鏡片直徑10.6mm，中央5mm為光學區，5～8mm為變焦區，變焦區附加光焦度+9～+10D，見圖1。

圖1 MFRGP設計示意圖。

1.2.2鏡片定制試驗者在完成驗光、角膜地形圖、眼壓及裂隙燈顯微鏡等檢查后，分別進行SVRGP與MFRGP的試戴評估，確定基弧和直徑后行片上驗光，以紅綠平衡為片上驗光終點。鏡片參數確定后向廠家定制鏡片。

1.2.3雙眼視功能評估試驗者首先配戴框架眼鏡行雙眼視功能檢查，然后分別配戴SVRGP與MFRGP(間隔1wk)。配戴時間為第1d 4h，此后每天增加2h，直到全天配戴，從開始配戴計算，每種鏡片配戴2wk后行雙眼視功能檢查。

雙眼視功能檢查項目包括立體視、水平隱斜、融像性聚散、聚散靈活度、集合近點、AC/A、調節幅度、調節靈活度、正負相對調節、調節反應。立體視使用Randot立體視本進行測量，水平隱斜使用三棱鏡加遮蓋試驗進行檢查，正負融像性聚散使用排式棱鏡進行測量，聚散靈活度使用3△BI/12△BO的棱鏡反轉拍進行測量，集合近點使用調節視標進行測量，AC/A使用梯度法進行檢查，調節幅度使用移近移遠法進行檢查，調節靈活度使用±2.00D的反轉拍進行測量，正負相對調節使用綜合驗光儀進行檢查，調節反應使用MEM動態檢影法進行測量。所有檢查重復測量3次取平均值。

2結果

2.1一般資料共納入試驗者15人，其中男6人，女9人，年齡20～23歲。

2.2配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡立體視和水平隱斜比較配戴三種鏡片立體視和遠距水平隱斜比較差異均無統計學意義(P>0.05)。配戴三種鏡片近距水平隱斜比較差異有統計學意義(P=0.025)，配戴MFRGP近距水平隱斜相比SVRGP和框架眼鏡增大，差異均有統計學意義(P=0.014、0.023)；配戴SVRGP與框架眼鏡近距水平隱斜比較差異無統計學意義(P=0.645)，見表1。

表1 配戴三種鏡片立體視和水平隱斜的比較

2.3配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡聚散功能比較配戴三種鏡片遠距BO破裂點、遠距BI破裂點、近距BO破裂點、聚散靈活度、集合近點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。配戴三種鏡片近距BI破裂點比較差異有統計學意義(P=0.046)，配戴MFRGP與SVRGP近距BI破裂點比較差異無統計學意義(P=0.498)；配戴MFRGP近距BI破裂點相比框架眼鏡增大，差異有統計學意義(P=0.048)；配戴SVRGP近距BI破裂點相比框架眼鏡增大，差異有統計學意義(P=0.021)。配戴三種鏡片AC/A比較差異有統計學意義(P=0.024)，配戴MFRGP AC/A相比SVRGP減小，差異有統計學意義(P=0.009)；配戴MFRGP AC/A相比框架眼鏡減小，差異有統計學意義(P=0.046)；配戴SVRGP與框架眼鏡AC/A比較差異無統計學意義(P=0.379)，見表2。

表2 配戴三種鏡片聚散功能的比較

2.4配戴MFRGP和SVRGP及框架眼鏡調節功能比較配戴三種鏡片調節幅度、調節靈活度和負相對調節比較差異均無統計學意義(P>0.05)。配戴三種鏡片調節反應比較差異有統計學意義(P<0.001)，配戴MFRGP調節滯后相比SVRGP增大，差異有統計學意義(P<0.001)；配戴MFRGP調節滯后相比框架眼鏡增大，差異有統計學意義(P=0.001)；配戴SVRGP與框架眼鏡調節反應比較差異無統計學意義(P=0.231)。配戴三種鏡片正相對調節比較差異有統計學意義(P=0.004)，配戴MFRGP正相對調節相比SVRGP增大，差異有統計學意義(P=0.001)；配戴MFRGP正相對調節相比框架眼鏡增大，差異有統計學意義(P=0.013)；配戴SVRGP與框架眼鏡正相對調節差異無統計學意義(P=0.349)，見表3。

表3 配戴三種鏡片調節功能的比較

3討論

MFRGP有多種設計，其中中心光焦度小、周邊光焦度大的設計常用于近視患者[8]。該設計通過鏡片周邊附加的正焦度減少周邊視網膜遠視離焦量[9]，形成的周邊近視離焦可作為減緩眼軸生長、減少近視進展的信號[10]。本研究選擇試驗者配戴框架眼鏡和SVRGP雙眼視功能數據作為基線數據與MFRGP比較，探討用于近視患者的MFRGP對雙眼視功能的影響。

本研究中配戴三種鏡片立體視沒有顯著差異，與以往研究一致。Ferrer-Blasco等[11]使用3種不同的測量方法比較了單焦點與多焦點接觸鏡的立體視，結果顯示在不同測量方法情況下，兩種鏡片立體視均沒有顯著差異。立體視與屈光不正有關，屈光度增大會引起立體視的下降[12]，但多焦點設計的接觸鏡只是改變周邊屈光度，并不影響視標在視網膜中心凹清晰成像，而雙眼視網膜中心凹成像的物理視差才是立體視產生的基礎[13]，因此配戴MFRGP并不會影響患者的立體視功能。

本研究使用三棱鏡結合交替遮蓋的方法測量水平隱斜，可以更好地打破試驗者雙眼融像功能，得到真實的隱斜量[14]。結果顯示配戴3種鏡片后遠距水平隱斜無明顯差異，但配戴MFRGP增大了近距水平隱斜。具體來說，配戴MFRGP看近時會引起外隱斜增大、內隱斜減小，表現出集合不足的特征，這與多焦點鏡片設計有關。多焦點鏡片周邊附加的正焦度會增大正球差[15](本研究中MFRGP正球差平均值達到0.21μm)，正球差與焦深有關，一定范圍內正球差的增大會增加光學系統的聚焦深度[16]。看近時焦深增大意味著使用較小的調節就能看清近處視標，而調節和集合是同步的，調節減少導致集合減少。以往研究與本研究結果一致。Kang等[17]讓24例青少年近視患者配戴兩種不同品牌的多焦點軟鏡(低附加光焦度為+1.50D，高附加光焦度為+3.0D)，與單焦點軟鏡相比，兩種多焦點軟鏡均誘導了近距水平斜視度向外隱斜方向的顯著移位，差異有統計學意義。從臨床角度來講，集合不足是一種雙眼視功能障礙，容易引起視疲勞、視力模糊等癥狀[18]，本研究顯示配戴MFRGP相比框架眼鏡和SVRGP更容易表現出集合不足的特征，需要在試戴時對近距離用眼情況進行評估。

聚散功能檢查項目包括融像性聚散、聚散靈活度、集合近點以及AC/A。本研究中配戴3種鏡片的聚散功能在近距負融像性聚散、AC/A方面表現出差異。配戴MFRGP相比框架眼鏡近距負融像性聚散增大可以用鏡片產生的棱鏡效果來解釋。看近時雙眼集合，近視患者使用框架眼鏡是從鏡片光學中心鼻側注視目標，由于負焦度的鏡片是中心薄、邊緣厚，相當于雙眼添加了底朝內的棱鏡，在保持雙眼單視條件下可以增加的棱鏡量就會減小，而角膜接觸鏡會隨眼球一起轉動，保持視軸與鏡片光學中心重合。此外，如果把鏡片和眼看成一個光學系統，由于角膜接觸鏡和框架眼鏡的鏡眼距不同，近處視標通過鏡片后成像位置也不同，鏡眼距越小，近處視標通過鏡片后形成的像離角膜越近，也就是隨著鏡眼距的減小物距也會減小，而注視目標越近所需要的集合量越大，所以看近時配戴MFRGP需要比框架眼鏡更大的集合需求，負融像性聚散增大。AC/A反映調節與集合之間的關系，Ruiz-Pomeda等[19]在一項隨機對照臨床實驗中將近視患者分為兩組，分別配戴單焦點與多焦點軟鏡，結果顯示兩組患者AC/A差異無統計學意義。與以往研究不同，本研究中配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡AC/A降低。不同的結果可能與測量方法有關，Ruiz-Pomeda等[19]使用了計算性AC/A值，而本研究使用了梯度性AC/A值，測量增加-1D球鏡時集合的變化，由于配戴MFRGP雙眼實際調節量下降，可能導致了集合量變化的減小。

調節功能包括調節幅度、調節靈活度、調節反應和正負相對調節。本研究中三種鏡片調節幅度、調節靈活度都沒有顯著差異，與Montés-Micó等[20]研究結果一致。調節反應是雙眼對調節刺激產生的實際調節量，本研究中配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡調節滯后增大。調節滯后與MFRGP的設計有關，在隱斜視的討論中已經提到配戴MFRGP可以增大焦深，聚焦深度增大可以使落在視網膜一定范圍內的光線都能清晰成像，也就是說光線落在視網膜后方也能看清視標，此時實際調節比調節刺激小，就產生了調節滯后。多焦點設計的鏡片會增大調節滯后，與以往的研究結果一致。Gong等[21]比較了16例兒童配戴多焦點與單焦點接觸鏡的調節反應，并繪制了不同距離調節刺激反應曲線，結果顯示多焦點接觸鏡在不同距離調節滯后都更明顯，并且調節刺激反應曲線下移。正負相對調節是在雙眼集合保持不變的情況下，可以增加和減少的調節，本研究中配戴三種鏡片負相對調節沒有顯著差異，配戴MFRGP相比SVRGP和框架眼鏡正相對調節增大。理論上焦深增大可以容納更大的離焦像，正負相對調節都會有一定增加，但本研究中配戴MFRGP負相對調節與其他鏡片相比沒有顯著差異，可能是人眼景深近界和景深遠界并不以視網膜對稱[22]。

綜上所述，配戴MFRGP會引起近距水平隱斜、調節滯后、正相對調節增大和AC/A降低，這些變化可能對配戴者近距離用眼產生一定影響，在臨床應用中要考慮這些預期的變化，以便正確評估和管理患者。