Ultra Q∶YAG與傳統Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療飛蚊癥的療效比較

唐 莉，趙 玥，姜 靜，蔣 沁，王成虎

0引言

飛蚊癥又稱玻璃體混濁(vitreous opacity)，是眼科臨床常見的體征之一，最常見的誘因是玻璃體后脫離[1]，常見于老年人、高度近視，此外玻璃體積血、眼外傷、玻璃體鄰近組織的炎癥、感染、手術等因素均可使玻璃體的凝膠結構出現液化和凝縮而發生玻璃體混濁[2]。近年來，隨著人口老齡化加劇以及手機、電腦等電子類產品的普及用眼時間增加等原因，飛蚊癥的發病率呈上升趨勢。盡管飛蚊癥一般對視力影響不大，但重度的玻璃體混濁不僅會影響患者的視功能，還會導致患者心理障礙，從而給患者的生活和學習造成嚴重影響。傳統的治療方法是給予臨床觀察或藥物治療[3-4]，隨著微創玻璃體切割手術的發展，有部分學者報道玻璃體切割術治療飛蚊癥取得了良好的效果[5-7]，但由于存在因并發癥(如出血、視網膜脫離、晶狀體混濁等)而損害視功能的風險以及費用等原因，目前臨床上尚沒有廣泛開展。近年來有較多國內外文獻已報道傳統Nd∶YAG激光玻璃體消融術在治療飛蚊癥上的應用，但傳統Nd∶YAG激光機由于光線不同軸所以無法對除了前段玻璃體以外的玻璃體進行對焦，因而對于Weiss環、絮狀、致密膜狀的玻璃體混濁物治療效果較差。Ultra Q∶YAG激光采用獨特的光路設計，照明光與激光同軸，能夠更好地觀察后部玻璃體。目前臨床上對于Ultra Q∶YAG激光玻璃體消融術治療飛蚊癥的療效研究相對較少。本文旨在通過對比觀察Ultra Q∶YAG及傳統Nd∶YAG激光玻璃體消融術對飛蚊癥的治療效果，評價Ultra Q∶YAG的治療優勢。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-05/2020-01于我院確診為玻璃體混濁并行激光玻璃體消融術治療的患者臨床資料，共納入112例130眼。其中，男47例58眼，女65例72眼；年齡15～72(平均45.88±7.62)歲；其中高度近視10例14眼，人工晶狀體眼1例1眼。所有患者均接受了激光玻璃體消融術治療。根據不同治療方法分為A、B兩組，A組(60例70眼)接受Ultra Q∶YAG玻璃體消融術治療；B組(52例60眼)接受傳統Nd∶YAG激光治療。其中A組平均年齡46.40±6.86歲，男26例34眼，女34例36眼；B組平均年齡45.28±8.34歲，男21例24眼，女31例36眼。兩組的基本臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。同時，根據既往文獻中不同玻璃體混濁形態的類型[8-9]，我們將A、B組各分為兩亞組：其中A1組(45例52眼)和B1組(30例38眼)玻璃體混濁形態多為Weiss環、絮狀、致密膜狀；A2組(15例18眼)和B2組(22例22眼)玻璃體混濁形態多為細點狀、絲狀、網狀。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)自覺癥狀明顯影響生活，治療意愿強烈，病程超過3mo，癥狀穩定者；(2)病程中及激光治療后未進行過其它治療；(3)使用B型超聲定位玻璃體混濁位置，前部距晶狀體后表面約2～3mm以上、后部距視網膜約3～4mm以上為安全距離；(4)眼壓平穩者；(5)無明顯視網膜病變(如視網膜變性、裂孔、脫離、出血等)；(6)所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)眼部有活動性炎癥者；(2)嚴重的屈光間質混濁；(3)玻璃體積血混濁或其它病理性玻璃體混濁；(4)有青光眼或高眼壓病史，正在使用降眼壓藥物；(5)有周邊部視網膜變性、裂孔等視網膜脫離高風險者；(6)患有甲狀腺疾病者；(7)有精神或心理問題的患者，不能嚴格隨訪觀察及相關資料不全者。

1.2方法

1.2.1治療方法治療前所有患者均行BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈、掃描激光廣角眼底照相(圖1)、Digital Wide Field廣域視野前置鏡檢查，記錄玻璃體混濁的形態及位置，并通過B型超聲測量混濁物與視網膜和晶狀體后表面的距離(圖2)。由同一位有經驗的醫師進行玻璃體消融術治療。治療前使用1%托吡卡胺滴眼液點眼散瞳，表面麻醉后于角膜表面置放玻璃體激光鏡Volk Singh MidVitreous Lens并通過激光鏡確定漂浮物的位置、與視網膜和晶狀體后表面的距離、玻璃體中央部有無玻璃體液化，有無后脫離及脫離的范圍。A組采用Ultra Q∶YAG激光治療儀行玻璃體消融治療。單脈沖模式，靠近視網膜采用前離焦，即聚焦點前爆破形式，靠近晶狀體后表面采用后離焦，即聚焦點后爆破形式，中間采用聚焦點同位爆破，激光的能量從低到高選擇合適的能量聚焦于混濁物上逐點擊散、粉碎、氣化直至混濁物完全或大部分消失。能量的使用一般在4～8mJ，脈沖次數控制在200次以內，單次治療時間控制在10～15min以內。B組采用傳統Nd∶YAG激光行玻璃體消融治療。治療2wk后若患者的主覺癥狀仍很明顯，眼前仍有部分黑影飄動，則再次進行激光治療。

圖1 掃描激光廣角眼底照相可顯示玻璃體混濁物的形態及位置。

圖2 B型超聲可測量玻璃體混濁物與視網膜的距離。

1.2.2觀察指標觀察指標為基線時和治療后2wk，1、6、12mo時的BCVA。在最后一次激光治療后12mo時進行患者調查問卷，了解患者治療后的臨床癥狀改善情況。根據問卷得分將治療后主覺癥狀改善程度分為3類：基本無改善(1～2分)、部分改善(3～5分)、顯著改善(6～10分)。

2結果

2.1治療前后BCVA的變化A1組和A2組組別效應、時間效應均存在統計學意義(F組別=4.179，P組別=0.045；F時間=142.326，P時間<0.001)，時間和組別交互效應無統計學意義(F組別×時間=1.911，P組別×時間=0.109)。B1組和B2組時間效應存在統計學意義(F時間=213.569，P時間<0.001)，組別效應、時間和組別交互效應均無統計學意義(F組別=1.956，P組別=0.167；F組別×時間=2.164，P組別×時間=0.074)，A組和B組組別效應、時間效應、時間和組別交互效應均有統計學意義(F組別=9.586，P組別=0.002；F時間=268.756，P時間<0.001；F組別×時間=3.128，P組別×時間=0.015)。治療前A1組和A2組、B1組和B2組、A組和B組的差異均無統計學意義(P>0.05)。A組和B組在治療后2wk，1mo時差異均有統計學意義(P<0.001)，A1組和A2組在治療后1、6、12mo差異均有統計學意義(P=0.019、0.042、<0.001)。各組其余時間點間相比差異均無統計學意義(P>0.05)。兩兩比較結果顯示各組治療后BCVA均有改善，治療后6mo和治療后12mo的差異無統計學意義(P>0.05)，A組和B組治療后2wk，1mo時BCVA差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 各組患者治療前后BCVA的比較

2.2治療后主覺癥狀改善程度A組患者治療后的主覺癥狀改善程度優于B組(Z=2.755，P=0.006)。A1組治療后的主覺癥狀改善程度較A2組明顯，差異具有統計學意義(Z=6.117，P<0.001)，同樣B1組與B2組相比差異有統計學意義(Z=5.881，P<0.001)，見表2。

表2 患者治療后主覺癥狀改善程度 眼(%)

2.3激光治療次數患者130眼中，只需要1次激光治療的76眼，需要2次治療的52眼，3次治療的2眼。Ultra Q∶YAG相較于傳統Nd∶YAG激光，所需的激光治療次數較少(Z=4.362，P<0.001)。組內同一種激光方法對比，玻璃體混濁形態不同，治療次數差異無統計學意義(Ultra Q∶YAG：Z=1.022，P=0.307；傳統Nd∶YAG激光：Z=1.333，P=0.183)，見表3。

表3 兩組患者治療次數對比 眼(%)

2.4并發癥所有患者在治療后均未見與治療有關的視力下降、眼壓升高、葡萄膜炎、晶狀體損傷、視網膜損傷等并發癥的發生。

3討論

飛蚊癥是臨床上一種常見的體征，傳統的治療方法多是藥物治療，包括有碘制劑[10]、中西醫結合治療等，但臨床起效緩慢且療效不明顯[11]。近年學者報道使用Nd∶YAG激光治療飛蚊癥，取得了一定的療效[12]。Nd∶YAG激光玻璃體消融術的原理是將激光聚焦于玻璃體混濁物上，通過汽化作用，爆破粉碎混濁物成小顆粒狀態，促進其吸收，從而消除患者飛蚊癥狀[13]。但傳統Nd∶YAG激光在進行玻璃體消融術時，存在3個影響因素：(1)缺乏整個玻璃體的可視化，無法對除了前段玻璃體以外的玻璃體進行對焦；(2)操作過程中激光能量的使用錯誤會限制混濁物的汽化；(3)激光能量輸送過程中存在不穩定性[14]。有文獻報道，在治療過程中可能會出現潛在影響視覺質量的并發癥，如高眼壓、視網膜撕裂、出血、視網膜脫離等，對視網膜造成一定程度的后續脈沖損傷[15]，推測可能與激光治療誘導相關。因此，激光玻璃體消融術目前在臨床上沒有廣泛開展，甚至還存在爭議。Ultra Q∶YAG激光治療儀采用獨特的光路設計，照明光與激光同軸，使后部玻璃體的觀察成為可能。相較于傳統Nd∶YAG激光，Ultra Q∶YAG能使操作者更加快速、準確地將激光聚焦在玻璃體混濁物上，利用穩定的高能量脈沖激光快速將其擊碎、汽化，更快地切斷組織且創傷更小，從而達到改善或消除患者飛蚊癥狀的目的，進一步減少了傳統Nd∶YAG激光治療時附帶的眼組織損傷。

目前臨床上對于Ultra Q∶YAG激光玻璃體消融術治療飛蚊癥的療效研究相對較少，尤其缺乏Ultra Q∶YAG激光與傳統Nd∶YAG激光的比較研究。本研究中，我們根據治療方法的不同，將患者分為Ultra Q∶YAG激光組及傳統Nd∶YAG激光組，組內根據玻璃體混濁物的不同形態細分為Weiss環、絮狀、致密膜狀亞組，及細點狀、絲狀、網狀亞組。A組和B組在治療后2wk，1mo時差異均有統計學意義，BCVA優于治療前，治療后6mo與12mo的差異無統計學意義。從中可以看出，Ultra Q∶YAG激光對視力改善的反應起效快，但遠期二者的視力改善的效果相差不多。激光玻璃體消融術能夠改善部分飛蚊癥患者的臨床癥狀，且對視力沒有損害，這與既往的報道基本一致[16]。但近年來，國外也有文獻中指出，YAG激光可以改善飛蚊癥患者玻璃體結構，但是并不改變視功能，這需要進一步使用統一的激光治療參數和客觀的測量方法對YAG激光治療飛蚊癥進行前瞻性隨機研究[17]。另外，不同類型的玻璃體混濁在最終的主覺癥狀改善程度上存在差別。在本研究中，我們發現形態為Weiss環、絮狀、致密膜狀的飛蚊癥患者在進行激光玻璃體消融術治療后主覺癥狀改善程度更好，我們推測是因為這些類型的混濁物通常是由于玻璃體液化、后脫離牽引出現，往往都遠離晶狀體和視網膜，治療相對更安全。且這些混濁物形態明顯，相對致密，更容易吸收激光能量，更高效地發生汽化。因此，此類患者的主覺癥狀改善程度更好。有研究指出，特別針對位于玻璃體中后部且對視覺有嚴重干擾的Weiss環，激光玻璃體消融術治療有明確效果[18]。而形態為細點狀、絲狀、網狀混濁物的患者，進行激光玻璃體消融術時可視性較差，激光難度較大，耗時長，患者的主覺癥狀改善程度也較差。既往研究報道，YAG玻璃體消融激光對年輕患者的治療效果不佳，分析認為可能由于年輕患者的玻璃體混濁多為細點狀、絲狀或網狀，鏡下檢查其混濁數量少、程度輕微，而主訴較為嚴重，往往與其心理因素及屈光介質清晰、對比敏感度高后細微的混濁更易察覺相關[12]。國內一項激光玻璃體消融術治療500例飛蚊癥的隨訪研究中顯示，玻璃體混濁的形態多為細點、絲狀、線狀的患者，治療滿意度差，且疑似強迫癥患者比例大；玻璃體混濁的形態多為Weiss環、絮狀或致密纖維膜狀的患者，激光操作容易，治療效果理想，患者滿意度高[19]。在激光治療次數方面，Ultra Q∶YAG相較于傳統Nd∶YAG激光，所需的治療次數較少。本研究表明，同一種激光方法不同玻璃體混濁形態，治療次數差異無統計學意義。

目前對于激光玻璃體消融術治療飛蚊癥的研究和臨床經驗仍然比較有限，關于該療法的長期療效和風險，迄今仍不完全清楚[20]。因此，需要充分與患者溝通風險，取得配合，嚴格把控激光治療的指征。在治療過程中，避免術中發生損傷晶狀體和視網膜等嚴重并發癥是尤為重要的。首先要嚴格掌握適應證，混濁物距離視網膜和晶狀體要有適當的安全距離，對每1例激光患者都應該進行術前B超檢查，測量混濁物距視網膜和晶狀體的距離。同時，術者應當具備非常豐富的眼前節激光及眼底激光的治療經驗，熟悉激光機相關性能并具備熟練的操作技能。對初學者應選擇混濁物遠離視網膜和晶狀體的病例。

本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，研究樣本量較小、隨訪時間點跨度較大、量化指標較少，后期將進行大樣本、多中心的隨機對照研究，并進一步研究玻璃體混濁物變化的量化指標。綜上所述，YAG激光玻璃體消融術是治療飛蚊癥較為安全有效的方法，相較于傳統Nd∶YAG激光，Ultra Q∶YAG更易于操作、更安全、具有更好的主覺癥狀改善，尤其是對于伴有Weiss環、絮狀、致密膜狀混濁物的患者。