建立健全醫保管理機制 確保參保人員合法權益

石慧 榮陽

摘 要：國民經濟整體增長幅度的不斷提升，信息技術在社會民生建設產業中的廣泛應用，在提升了群眾醫療保障水平的同時，也對醫保管理工作提出了更高的要求。醫保基金管理壓力持續性增長，新時期，為有效拓展醫療保險的覆蓋范圍、提升醫療基金整體配置效率、優化醫療保障服務，相關醫療保險管理機構應該逐步轉變管理思維，創新醫保基金的實際管理形式，結合醫療機構、參保對象與單位、相關保險機構等相關利益方的建設與管理特點，構建多方協調的醫保管控體系，進一步滿足社會公眾差異化、多元化的醫療保險需求，構建起覆蓋醫療保障服務全過程的管理機制。

關鍵詞：醫保管理體系;醫保定點機構;參保單位;參保對象;管理機制

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）27-0159-03

醫保管理工作部門作為國家落實醫療保障戰略目標的重要機構，與現代醫療保障體系建設與改革的質效有著直接的關系。針對現階段醫保工作內容復雜、服務與監管機制不健全、配套支付系統信息化建設相對滯后等方面的問題，醫保管理單位應結合新時期群眾醫療服務需求，從宏觀的角度出發，完善醫療保險服務體系，協調醫療資源與公眾就醫訴求間的矛盾，全面建設和諧的醫患關系，全面落實醫療保險現代管理目標，保障參保人員與單位的合法醫療權益。

一、醫保管理體系建設面臨的實踐問題

第一，醫保服務機制不健全。醫療市場競爭形勢的不斷變化，部分醫療單位為了經營效益，在制定醫療工作者薪資待遇、績效管理、獎懲考核等相關制度時，沒有綜合考慮醫療服務影響因素，管理機制不健全，將患者醫療費用設置為重要的績效考核指標，缺乏人性化管理思想。部分定點醫療機構工作人員為了完成考核任務，忽視了患者經濟情況，讓患者做了很多與病情無關的檢查，這些不規范的醫療行為常常引起醫患矛盾，導致很多患者對醫生不信任，不僅造成了醫療資源的不必要浪費，使得醫患關系協調難度提升，還在一定程度上導致醫療服務費用過高，患者因價格制約就醫意愿降低，對于社會基本醫療服務產業的發展產生阻礙，也不利于維護社會穩定發展。

第二，醫保支付系統不靈活。在推進醫療保障體系建立健全的實踐工作中，不僅應注重醫療資源的有效配置，同時還應加強信息技術的引進與推廣，優化醫療服務機制，面向就醫患者、家屬等提供更便捷、靈活的支付服務。但從現階段的醫保服務工作來看，在醫療保險費用的支付管理方面，大部分地區已經構建起現金支付、網絡支付結合的費用結算體系，但部分地區仍舊存在費用結算數據不同步、醫保基金繳納不及時的問題，部分醫療單位出現基金支出不合理的問題，導致財政負擔進一步加重，醫療基金管理風險提升。

第三，醫保監管機制覆蓋不全面。當前階段，隨著社會公眾醫保服務需求的不斷轉變，在配套醫保監管體系中，往往由于醫療資源、管理成本、制約機制等方面的限制，存在用藥不當、監管不全面、過度醫療等現象，醫療費用過高成為影響群眾就醫的首要問題。與此同時，在異地就醫方面，盡管實時醫療費用結算體系的覆蓋范圍在逐步擴展，但部分偏遠城市、鄉鎮等地區仍舊無法提供靈活結算、醫保信息查詢等方面的服務，信息不對稱導致的騙保問題時有發生，陳舊的醫保監管機制越來越不適應當前的醫療發展進程，構建全國統一的醫保管理系統迫在眉睫。

二、強化對醫保定點單位的監督管理

現階段，隨著醫療保障體系覆蓋面的逐步擴大，就醫費用也隨之增長，醫療消費市場的發展環境更復雜、多變。醫療消費作為特殊的消費內容，患者醫療服務的選擇空間相對較少，醫療服務市場的主動權大部分掌握在醫療單位受眾。從多年醫改政策實踐結果來看，在當前醫療保險改革已由過去的醫療保險本身制度建設逐步拓展為醫療、衛生體制改革。醫療單位對醫改政策實行的支持是影響改革質效的關鍵所在，也是醫療保險現代管理機制能否有效落實的重要前提。因此，在推進醫保管理體系建設與完善的進程中，政府應將醫療單位的監管放在首要位置，加強定點醫療單位的規范性管理。

第一，定點單位的監督管理。對于定點單位，相關保險經辦單位應定期派出專員進行檢查，同時進行不定期抽查，對提供醫保服務業務的醫院、藥店等單位的常規業務項目進行監督與審核，一旦發生嚴重違規情況，及時取消醫保服務業務資格。

第二，醫療服務項目管理。根據定點單位的實際服務項目與需求，根據不同等級的準入標準實行規范管理，明確其服務范圍、業務項目、專業等級。對基本醫療服務目錄以外的醫療項目、藥品，不允許采用保險基金支付。除此之外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等手段，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。

第三，藥品定價。對基本醫療項目、藥品等進行統一定價，遏制醫療服務過度市場化的現象，避免由于市場影響，導致定價過高、重復檢查的問題。通過統一定價，還可以有效控制過度服務服務現象。因此，醫療保障相關單位應正確認識醫療產業價格體系改革的必要性，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。

第四，對住院醫療保險費用進行定額結算。根據定額結算機制對住院費用進行管理，以年度定點醫療單位的平均住院期限與實際發生費用為基數，綜合考慮該地區或單位醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準，并以此為依據進行醫療費用結算。

第五，優化考核評議體系。為有效落實定點醫療單位監督與管理機制，應規范醫院在門診、住院、檢查、藥物使用等方面的考評，在年終進行評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到規范醫療行為、優化醫療服務整體質效的管理目標。

三、逐步完善參保對象的規范管理機制

市場發展規律與利益原則表明，個人只承擔極小比例費用或不承擔費用的醫療保障制度很難持續發展。因此，在醫療保險經濟責任劃分的過程中，應注重對參保對象繳費意識的引導與強化，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統籌基金。在建設個人醫保費用管理機制的過程中，應注重以下三方面的制度建設。